术后问卷

*
姓名
*
年龄
评分标准:从不=0分 偶尔=1分 相当频繁=2分 非常频繁=3分 完全不=0分 轻度=1分 中度=2分 重度=3分 完全不=0分 有点=1分 相当=2分 非常=3分
一、眩光
*
1.您是否经历过眩光?
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.眩光有多严重?
完全不
轻度
中度
重度
*
3.眩光是否有影响到你的生活?
完全不
有点
相当
非常
二、光晕
*
1.您是否经历过光晕?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.光晕有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.光晕是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
三、星爆
*
1.您是否经历过星爆?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.星暴有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.星暴是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
四、视物朦胧
*
1.您是否经历过视物朦胧?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.视物朦胧有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.视物朦胧是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
五、视物模糊
*
1.您是否经历视物模糊?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.视物模糊有多严重?
完全不
轻度
中度
重度
*
3.视物模糊是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
六、视物失真
*
1.您是否经历过视物失真?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.视物失真有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.视物失真是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
七、双重或多重影像
*
1.你是否会出现双重或多重影像?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.双重或多重影像有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.双重或多重影像是否有影响?:单选题
完全不
有点
相当
非常
八、视力波动
*
1.你是否会视力波动?:
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.视力波动有多严重?:
完全不
轻度
中度
重度
*
3.视力波动是否有影响到你的生活?:
完全不
有点
相当
非常
九、聚焦困难
*
1.你是否经历过聚焦困难?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.聚焦困难有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.聚焦困难是否有影响到你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
十、距离深度感知困难
*
1.你是否有感知距离和深度方面的困难?:单选题
从不
偶尔
相当频繁
非常频繁
*
2.感知距离和深度方面的困难有多严重?:单选题
完全不
轻度
中度
重度
*
3.感知距离和深度方面是否有影响你的生活?:单选题
完全不
有点
相当
非常
总满意度
*
1.总体而言，您对手术后视力恢复效果的满意度如何?
○非常满意
○比较满意
○既不满意也没有不满意
○不太满意
○非常不满意
*
2. 您有多大可能向朋友或家人推荐相同的手术及相同植入物（人工晶状体）?
○非常可能
○比较可能
○既不肯定也不否定（中立）
○比较不可能
○非常不可能
*
3. 白天驾驶时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
4. 夜间驾驶时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
5. 观看电脑屏幕时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
6. 使用手机时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
7. 看电视时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
8. 运动/爱好时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
9. 阅读报纸大小文字时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
*
10.阅读药瓶细小字体时，您佩戴眼镜频率?
○我不做这项活动
○从不
○偶尔
○经常
○总是
问卷星提供技术支持
举报