孕期状况调查表

*
1.
孕期血压是否正常？
一切正常
否，血压偏高
否，血压偏低
*
2.
孕期血糖是否正常？
一切正常
否，血糖略高，但不用服药
否，血糖升高，需要用药
*
3.
孕期甲状腺功能是否正常？
一切正常
否，有轻微甲减
否，有轻微甲亢
*
4.
您孕期是否有贫血的情况？
没有
有，轻度贫血
有，中度贫血
*
5.
孕期是否有乳房增大的情况？
没有明显变化
增大1个罩杯
增大1-2个罩杯
增大2个罩杯
*
6.
孕期是否有乳晕变化的情况？
没有明显变化
颜色略微加深
范围变大且颜色明显变深
*
7.
孕后期乳头上是否有分泌物？
否，没有看到明显分泌物
是，量很少
是，量较多
*
8.
孕期增重情况？
增重≤15kg
增重≥15kg
*
9.
孕前是否有进行过乳房相关手术？
是
否
*
10.
您是否有多囊卵巢综合征？
是
否
问卷星提供技术支持
举报