头疗--其他

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1.
您的ID号
*
2.
职业状态:
在岗（脑力/体力）
退休
无业/下岗
学生
家务
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3.
居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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4.
运动频率
<1次/周
2-3次/周
>4次/周
*
5.
是否服用安眠药
是
否
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6.
描述你当前（或最近两周）入睡困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
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7.
描述你当前(或最近两周)维持睡眠所产生困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
*
8.
描述你当前（或最近2周）早醒的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
*
9.
对你当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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10.
你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能（如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力，注意力，记忆力，情绪等）
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
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11.
与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害？
没有
一点
有些
较多
很多
*
12.
你对自己当前的睡眠问题有多大程度的担忧？
没有
一点
有些
较多
很多
*
13.
近1个月，晚上上床睡觉通常是         点钟。
*
14.
近1个月，从上床到实际睡着通常需要         分钟。
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
*
15.
近1个月，通常早上         点起床．
*
16.
近1个月，每夜通常实际睡眠        小时（不等于卧床时间）。 
*
17.
a、人睡困难(30分钟内不能入睡)

无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
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18.
b、夜间易醒或早醒：
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
19.
c、夜间去厕所
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
20.
d、感觉呼吸不畅
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
21.
e、大声咳嗽或鼾声高
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
22.
f、感觉太冷
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
23.
g.感觉太热
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周;
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24.
h.做噩梦
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
25.
i．身体疼痛不适
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
26.
j.其他影响睡眠的事情（请说明）：
*
27.
如果有，上述情况的频率为：
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
28.
做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半儿以上时间
几乎每天
*
29.
感到心情低落，沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
30.
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
31.
感到疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
32.
食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
33.
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望。
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
34.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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35.
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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36.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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37.
感觉紧张、焦虑或烦躁
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
38.
不能停止或控制担忧
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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39.
对各种各样的事情担忧过多
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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40.
很难放松下来
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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41.
由于不安而无法静坐
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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42.
变得容易烦恼或急躁
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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43.
害怕将有可怕的事情发生
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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44.
心烦不能入睡:
轻度
中度
重度
*
45.
烦躁易怒:
轻度
中度
重度
*
46.
胸闷胁痛（胸口这一片部位闷，痛）:
轻度
中度
重度
*
47.
头痛面红:
轻度
中度
重度
*
48.
目赤（眼睛发红）:
轻度
中度
重度
*
49.
口苦:
轻度
中度
重度
*
50.
便秘尿黄:
轻度
中度
重度
*
51.
舌红:
轻度
中度
重度
*
52.
苔黄:
轻度
中度
重度
*
53.
脉弦数:
轻度
中度
重度
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