癌症主要家庭照顾者调查 26.7.3

住院号：

疾病诊断：

从确诊到目前有多长时间：

治疗方案：

您的婚姻状况：

您的文化程度：

医疗付费方式：

是否合并其它慢性病：

您的日常生活是否能自理：

您的年龄：

平时与患者居住吗？

您与患者的关系是（您是患者的）：

您平均每天照顾患者的时长：

您持续照顾患者时长：

您是否独自一人照顾患者：

您是否患有慢性疾病：

您觉得目前对该疾病的认知：

您既往有无照顾患者的经验：

您照顾患者的意愿：

为到医院照顾患者，是否存在交通不便的情况：

心理脱离量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

2.近一年来您:(只选一项)

3.您与邻居:(只选一项)

4.您与同事：（只选一项）

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”）

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）