随访1周问卷

请输入您的名字（仅进行数据匹配）

您的性别：

男

女

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后选择最符合您的选项。

	完全没有	有几天	超过一周	几乎每天
1：做事时提不起劲或没有兴趣
1：做事时提不起劲或没有兴趣
2：感到心情低落、沮丧或绝望
2：感到心情低落、沮丧或绝望
3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4：感觉疲倦或没有活力
4：感觉疲倦或没有活力
5：食欲不振或吃太多
5：食欲不振或吃太多
6：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
6：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？

	完全没有	有过几天	超过一半天数	几乎每天
1.感到不安、担心及烦躁
1.感到不安、担心及烦躁
2.不能停止担心或控制不了担心
2.不能停止担心或控制不了担心
3.对各种各样的事情过度担心
3.对各种各样的事情过度担心
4.很紧张，很难放松下来
4.很紧张，很难放松下来
5.非常焦躁，以至无法静坐
5.非常焦躁，以至无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到好像有什么可怕的事会发生
7.感到好像有什么可怕的事会发生

1．过去 1 个月你通常上床睡觉的时间是？（请按 24h制填写）上床睡觉的时间是点分*

2．过去 1 个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡？

≤15min

16~30min

30~60min

＞60min

3．过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按24h制填写）点分起床*

4．过去 1 个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间小时分*

a)不能在30分钟内入睡

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

10.

b)在晚上睡眠中醒来或早醒

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

11.

c)晚上有无起床上洗手间

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

12.

d)不舒服的呼吸

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

13.

e)大声咳嗽或打鼾

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

14.

f)感到太冷

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

15.

g)感到太热

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

16.

h)做噩梦

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

17.

i)感到疼痛

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

19.

6．你对过去 1 个月睡眠质量质量总的评价

非常好

尚好

不好

非常差

20.

7．近 1 个月你用催眠药物的情况

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

21.

8．过去 1 个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

22.

9．过去 1 个月你在积极完成事情上有无困难？

没有困难

有一点困难

比较困难

非常困难

23.

10．你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？

没有与人同睡一床或有室友

同伴或室友在另外房间

同伴在同一房间但不睡同床

同伴在同一床上

24.

a）你在睡觉时，有无打鼾声

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

25.

b）你在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

26.

c）你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

27.

d）你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周