子痫前期风险评估调查问卷

一、基本信息
1.姓名:*
2.年龄:岁*
3.身高:cm*
4.孕周:周天*
5.孕前体重:kg*
6.当前体重:kg*
*
7.文化程度
小学及以下
初中
高中
本科
研究生及以上
8.联系电话:*
二、病史与既往情况
请您根据自身情况，在符合的风险等级风险因素选项框内打勾（√）。
*
高危风险因素（每项3分，均无为0分，可多选）【最少选择1项】
BMI=体重（kg）÷身高（m）²
曾有子痫前期病史
慢性高血压
糖尿病
系统性红斑狼疮
抗磷脂综合征
肾脏疾病
肥胖（BMI≥28kg/m²）
产妇年龄≥40岁
以上均无，此选项按0分计算
*
中危风险因素（每项2分，均无为0分，可多选）【最少选择1项】
BMI=体重（kg）÷身高（m）²
超重（27.9＞BMI≥24kg/m²）
多胎妊娠
孕妇年龄（35-39岁）
子痫前期家族史
胎盘早剥
胎死宫内
胎儿生长受限
以上均无，此选项按0分计算
*
低危风险因素（每项1分，均无按0分计算，可多选）【最少选择1项】
初产或再婚
妊娠间隔>10年
辅助生殖技术妊娠
妊娠期高血压史
妊娠期糖尿病
呼吸暂停综合征
泌尿系统感染
以上均无，此项按0分计算
风险评分:分*
依据 您的风险等级风险因素选择 计算以上风险评分总和

若您的风险评分

•总分 ≥ 3分：提示为子痫前期高危人群，建议立即咨询医生，并可能需要从妊娠12-16周开始遵医嘱进行预防性干预（如服用小剂量阿司匹林）。

•总分为 1-2分：提示为中低风险人群，但仍需定期监测血压和尿蛋白。

•总分为0分：保持良好心态，遵循健康的生活方式，定期产检即可。

问卷填写完成，感谢您的配合，祝您孕期一路顺利，谢谢！
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