卓正医疗・保险客户康复团课课前信息收集
问卷说明
您好！为给您提供更安全、精准、专业的医疗级康复体验，请您花 1 分钟填写以下信息。您的健康信息将严格保密，仅用于本次课程评估与保险福利对接，感谢配合！
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卓正医疗・保险客户康复团课课前信息收集
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一、基础信息
*
1.
您的姓名
*
2.
您的手机号码
用于签到、预约通知、保险额度查询
*
3.
您的年龄
请选择
≤ 20岁
20-30岁
30-40岁
40-50岁
≥50岁
*
4.
您希望参加的时间、场次？（最终时间将根据实际情况安排）
【多选题】
周中的上 、下午时段
周中的中午时段
周末
时间均可以
*
5.
本次参与场次
悦己新生·产后女性康复课
午间焕活·CBD办公族肩颈康复课
少年强体·青少年运动体态康复课（请家长代填）
*
6.
若为青少年场，请填写孩子年龄
二、保险信息
*
7.
您是否曾在卓正医疗使用过保险福利
是
否
*
8.
您近1年是否使用过康复/理疗服务
从未使用
使用过1-3次
经常使用
*
9.
您是否知晓保单包含康复理疗/物理治疗福利
知道，了解额度
听说过，但不清楚，请帮我查询福利额度
不知道
三、健康状况与主要痛点
*
10.
您最想改善的问题
【多选题】
肩颈僵硬/酸痛
腰背疼痛
圆肩驼背/头前伸
全身肌肉紧张、疲劳
睡眠不佳、易疲惫
产后腹直肌分离、腹部松弛
产后骨盆前倾、假胯宽
产后盆底肌松弛、漏尿
其他
选项75
*
11.
不适症状持续时间
小于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月以上
*
12.
目前疼痛评分
0分无痛(0)
10分最痛(10)
产后专场专属
*
13.
产后时长
6个月内
6-12个月
1-3年
3年以上
*
14.
分娩方式
顺产
剖宫产
*
15.
您目前存在的产后问题
【多选题】
腹直肌分离
盆底肌松弛/漏尿
腰背痛
骨盆前倾/假胯宽
体态走样
无明显问题
办公族专场专属
*
16.
每日平均久坐时长
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
*
17.
您的职业类型
办公室白领
销售/外勤
自由职业
其他（请描述，若没有则写“无”）
青少年专场专属（请家长代填）
*
18.
孩子日常习惯
【多选题】
长期伏案写作业
长时间看电子屏幕
缺乏运动
篮球/跳绳/跑步等运动
*
19.
您观察到孩子的体态问题
【多选题】
高低肩
圆肩驼背
头前伸
疑似脊柱侧弯
运动易累/易受伤
无明显问题
四、健康安全与隐私授权
*
20.
近期是否有手术、骨折、急性运动损伤
无
有，请说明
*
21.
是否有高血压、心脏病、腰椎间盘突出等慢性病史
无
有，请说明
*
22.
女性请填写：目前是否处于孕期/生理期严重不适
否
是
不适用
*
23.
有无其他不适宜参与康复训练的情况
无
有，请说明
*
24.
本人已阅读并同意：以上所填信息仅用于本次卓正医疗康复团课服务、健康评估及保险福利对接，严格保密，不做其他用途
已阅读并同意
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