农村失能老年人照护状况调查问卷[复制]

您好！我们正在进行一项关于农村失能老年人照护状况的调查。本问卷旨在了解农村失能老年人的照护现状、需求及面临的问题，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
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1.
被照护老年人的性别
男
女
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2.
被照护老年人的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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3.
被照护老年人的家庭结构
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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4.
被照护老人的失能程度
轻度
中度
重度
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5.
被照护老年人失能的主要原因
衰老/自然老化
脑血管疾病（如中风）
神经系统疾病（如帕金森）
骨关节疾病（如骨折、关节炎）
心血管疾病
糖尿病并发症
外伤
其他疾病
先天残疾
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6.
被照护老年人失能状态持续时间
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
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7.
照护模式
家庭照护
上门服务
机构照护
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8.
目前主要由谁承担照护责任
配偶
儿子
女儿
儿媳
女婿
孙子女
其他亲属
雇佣的护工
机构照护
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9.
照护者每周照护被照护老年人的大致时间
10小时以下
10-20小时
21-30小时
31-40小时
41-50小时
51小时以上
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10.
照护者在照护过程中主要提供哪些服务（可多选）【多选题】
日常生活照料（喂食、穿衣、洗漱等）
医疗护理（喂药、翻身、按摩、康复训练等）
情感陪伴与心理疏导
家务料理
协助就医
其他
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11.
照护者认为自身照护能力能否满足被照护老年人的需求
完全不能满足
完全能满足
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12.
照护者在照护过程中面临的压力程度（1=无压力，2=轻微压力，3=中度压力，4=较大压力，5=极大压力）
无压力轻微压力中度压力较大压力极大压力
时间精力不足
时间精力不足
经济负担
经济负担
身体疲劳
身体疲劳
心理焦虑/抑郁
心理焦虑/抑郁
社交活动减少
社交活动减少
缺乏专业照护知识和技能
缺乏专业照护知识和技能
与其他家庭成员沟通协调困难
与其他家庭成员沟通协调困难
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13.
照护者是否需要喘息服务
非常需要
需要
一般
不需要
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14.
被照护老年人的需求【多选题】
生理需求（如饮食、排泄、睡眠等）
安全需求（如人身安全、环境安全等）
情感需求（如陪伴、关爱、尊重等）
社交需求（如与他人交流、参与社交活动等）
尊严需求（如维护个人隐私、自主决定权等）
医疗保健需求（如疾病治疗、康复护理、定期体检等）
生活照料需求（如衣物清洗、环境清洁、购物等）
心理支持需求（如情绪疏导、心理慰藉、压力缓解等）
文化娱乐需求（如阅读、听音乐、参与兴趣活动等）
信息需求（如了解健康知识、政策信息等）
其他
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15.
被照护老年人目前是否享有失能补贴
是
否
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16.
总体而言，您对当前农村失能老年人照护服务的满意度
非常不满意
非常满意
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17.
对于改善农村失能老年人照护状况，您有哪些意见或建议？
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