上海爱声IVUS导管上市后使用情况调查

本调查共三部分：基础信息、安全性评价相关问题、超声图像质量评分相关问题。


一、基础信息
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1.
医院名称
*
2.
受访时间
*
3.
受访者
*
4.
受访者职称
*
5.
患者住院号
*
6.
患者年龄
*
7.
患者性别
男
女
*
8.
病变部位与严重程度【多选题】
LM
严重程度
LAD
严重程度
LCX
严重程度
RCA
严重程度
OM1
严重程度
D1
严重程度
其他
*
9.
导管型号
*
10.
导管序列号
*
11.
Q1：患者是否满足如下纳入标准：
① 年龄 18 岁以上；
② 适合择期经皮冠状动脉介入治疗的患者；
是
否
*
12.
Q2：患者是否满足如下排除标准：
① 年龄大于75岁 ；
② 心源性休克 ；
③ 2周内急性心肌梗死 ；
④ 严重肝肾功能不全 ；
⑤ 恶性肿瘤 ；
⑥ 严重的心力衰竭 ；
是
否（如不满足，请填写不满足的排除标准）

如上述两个问题中任意一个问题填否，不再继续作答。

二、安全性评价相关问题
*
13.

Q3：患者是否有如下血管内超声禁忌症？

注：血管内超声检查无绝对禁忌症，其相对禁忌症如下：

①菌血症或败血症

②严重凝血系统异常

③确诊冠状动脉痉挛的患者

④不适合行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者

⑤不适合行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者

⑥严重血流动力学不稳定或休克

⑦完全闭塞病变

是（如有，请勾选患者有的血管内超声禁忌症）
否
*
14.

Q4：是否存在超说明书使用或误用的情况？

是（若有，请描述具体情况）
否
*
15.
Q5：在使用过程中是否发生IVUS导管器械故障？

注：导管器械故障包括不均匀旋转伪影（NURD）、成像质量差、不能成像、导管打折和导管断裂等问题。

是（若有，请描述具体情况）
否
*
16.

Q6：在使用过程中是否发生与IVUS导管相关的并发症和不良事件？

注：IVUS使用过程中可能发生的并发症和不良事件包括冠状动脉痉挛、血栓、血管夹层、壁内血肿、血管穿孔、心脏填塞或心包积液、急性血管闭塞、支架变形、一过性ST段抬高、导管嵌顿无法撤出体外、死亡、心肺骤停、心绞痛、心肌梗死、心律失常（包括但不限于室性心动过速、心室颤动、心房颤动、完全性房室传导阻滞、心动过缓）、出血或血肿、低血压、感染、中风或短暂性脑缺血发作等。

是（若有，请描述具体情况）
否
*
17.

Q7：在使用过程中是否发生过新兴风险（新出现或不可预知的风险）？

是（若有，请描述具体情况）
否
*
18.
Q8：在手术中使用IVUS导管的时长约为_______分钟。
三、超声图像质量评分相关问题
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19.
Q9：请对血管内超声图像中的管腔/内膜系界面清晰度进行评分。
优：边界清晰、易辨认
良：边界较清晰、可辨认
差：边界不清晰、不可辨认
*
20.

Q10：请对血管内超声图像中的外弹力膜界面清晰度进行评分。

优：边界清晰、易辨认
良：边界较清晰、可辨认
差：边界不清晰、不可辨认
*
21.

Q11：请对血管内超声图像中的分叉处的解剖结构清晰度进行评分。

优：结构清晰、易辨认
良：结构较清晰、可辨认
差：结构不清晰、不可辨认
*
22.

Q12：请对血管内超声图像中的斑块的分布进行评分。

优：斑块位置清晰、易辨认
良：斑块位置较清晰、可辨认
差：斑块位置不清晰、不可辨认
*
23.
Q13：请对血管内超声图像中的支架小梁清晰度进行评分。
优：支架小梁显示清晰、易辨认
良：支架小梁显示较清晰、可辨认
差：支架小梁显示不清晰、不可辨认
*
24.

Q14：请对血管内超声图像中的支架小梁与血管管腔的位置关系清晰度进行评分。

优：位置关系清晰、易辨认
良：位置关系较清晰、可辨认
差：位置关系不清晰、不可辨认
25.

Q15：您对爱声的血管内超声诊断导管有什么改进意见？

*
26.
受访者签名
请在以下矩形区域内绘制
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