血液内科患者跌倒健康教育需求单人访谈记录表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
住院号
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5.
跌倒风险等级
低风险
中风险
高风险
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6.
专科跌倒相关躯体症状（可多选）【多选题】
无相关不适
重度贫血、活动后头晕 / 黑朦
化疗后骨髓抑制、全身乏力 / 体虚
骨髓瘤 / 骨转移骨痛、活动受限
电解质紊乱、肢体酸软无力
发热、体力差
夜间尿频、频繁起夜如厕
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7.
正在使用的致跌倒高危药物（可多选）【多选题】
化疗药
降压药/降糖药
镇静 / 安眠药
利尿剂
糖皮质激素
泻药
其他
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8.
用药后是否出现头晕 / 乏力 / 体位性不适
无
有
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9.
是否了解贫血、血小板低下跌倒易引发出血风险
了解
部分了解
不了解
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10.
是否知晓化疗后 72 小时为跌倒高危期：
了解
不了解
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11.
1. 是否了解贫血、血小板低下跌倒易引发出血风险
清楚
不清楚
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12.
是否掌握起床三部曲
熟练
一般
不会
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13.
家属陪护是否能全程在岗
是
偶尔离岗
经常离岗
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14.
宣教形式偏好（可多选）【多选题】
纸质图文宣教单
短视频动画科普
护士床边实操示范
语音循环播放讲解
一对一问答式宣教
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15.
个性化跌倒需求 / 问题记录
问卷星提供技术支持
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