社区适老化改造调查问卷

A. 基本信息
*
A1. 您的性别:
男
女
*
A2. 您的年龄:
60岁以下
60至74岁
75至89岁
90岁及以上
*
A3. 您的月收入水平（个人月总收入）:
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
*
A4. 您的身份:（单选）
60岁及以上老年人
老年人家属
社区工作人员
其他社区居民
B. 居住环境与适老化设施评估
*
B1. 请根据您的实际感受，对社区以下方面的满意度进行评价（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）:
非常不满意不满意一般满意非常满意
社区步行道的平整度
社区步行道的平整度
社区公共区域的夜间照明情况
社区公共区域的夜间照明情况
社区内公共座椅/休息点的数量和位置
社区内公共座椅/休息点的数量和位置
社区内遮阳避雨设施的完善度
社区内遮阳避雨设施的完善度
社区内指示牌、楼栋牌等的清晰度
社区内指示牌、楼栋牌等的清晰度
C. 出行与交通
*
C1. 您通常的出行频率是:
一周≤1次
一周2-3次
一周4-5次
几乎每天
*
C2. 您最主要的出行方式是?（单选）
步行
自行车/电动车
公交车
地铁
出租车/网约车
私家车/子女接送
*
C3. 您对社区内部无障碍通道（盲道、坡道等）的完善度评价:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
C5. 您对社区人车分流管理的效果评价:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
C6. 从您社区步行到最近公交站/地铁站大约需要多长时间?
5分钟以内
6-10分钟
11-20分钟
20分钟以上
*
C7. 您对社区周边公共交通（公交车、地铁）的适老化程度是否满意?（如低地板、爱心座位、等候时间等）
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
C8. 您乘坐公交车时，感到最不方便的是?（多选）【多选题】
上下车台阶太高
没有优先座位
站点无座椅/遮阳棚
站点标识不清
其他
无
*
C9. 您对社区周边出租车/网约车的使用便利性评价:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
C10. 您是否需要社区提供预约叫车服务?
不需要
需要，设呼叫点
需要，上门协助叫车
D. 健康医疗与照护服务需求
*
D1. 您对社区卫生服务中心（站）的知晓及使用情况是?
有，且经常使用
有，偶尔使用
有，但不使用
无，希望增设
无，不希望增设
*
D2. 您对社区以下服务的满意度如何？（如未使用过，请根据了解评价）
没听说过这种服务非常不满意不满意一般满意非常满意
社区卫生服务的可及性（距离、等候时间）
社区卫生服务的可及性（距离、等候时间）
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
社区慢病管理服务
社区慢病管理服务
社区康复护理服务
社区康复护理服务
*
D3. 您对以下服务的需求程度如何?（1=完全不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）
完全不需要不太需要一般需要非常需要
定期体检/慢病管理
定期体检/慢病管理
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务
康复护理/上门护理
康复护理/上门护理
心理健康/谈心服务
心理健康/谈心服务
认知障碍筛查与干预
认知障碍筛查与干预
家庭病床服务
家庭病床服务
远程健康监测（智能手环等）
远程健康监测（智能手环等）
*
D5. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务?（多选）【多选题】
上门问诊/换药
康复训练指导
疫苗接种上门
慢性病监测
心理咨询
其他
*
D6. 您能接受的单次上门护理服务费用是?
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
希望纳入长期护理险（即个人支付较少或免费）
E. 社会参与与精神文化需求
*
E1.请根据您的实际情况，对以下活动参与频率进行评价
从未参与偶尔参与一般经常参与非常频繁
社区文体活动（跳舞、棋牌、书法）
社区文体活动（跳舞、棋牌、书法）
社区教育/讲座（健康、反诈、老年大学）
社区教育/讲座（健康、反诈、老年大学）
社区志愿服务
社区志愿服务
社区议事/决策活动
社区议事/决策活动
*
E3. 您最希望社区开展哪类活动?（可多选）【多选题】
智能手机/反诈培训
健康体检/康复指导
邻里茶话会/交友活动
代际互动（老少同乐）
其他
*
E7. 您对参与代际融合活动（如托老托幼、亲子工坊）的意愿:
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
*
E8. 您认为社区对老年文化的尊重程度如何?
非常不尊重
不尊重
一般
尊重
非常尊重
*
E9. 您认为社区对老年人权益的保障程度如何?
非常差
较差
一般
较好
非常好
*
E10. 您认为社区对努力让老年人舒适生活这件事的支持程度如何?
非常不支持
不支持
一般
支持
非常支持
*
E11. 您与邻里的熟悉程度如何?
非常熟悉
比较熟悉
一般
不太熟悉
完全不熟
F. 智慧养老与数字鸿沟
*
F1. 您使用智能手机的熟练程度:
完全不会用
只会接打电话/发微信
会基本功能（拍照、看新闻）
会较复杂功能（支付、挂号、打车）
*
F2. 您对使用智能健康设备（如智能手环、紧急呼叫器、智能药盒）的意愿:
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
*
F3. 您对智慧社区平台（如服务预约、信息推送）的使用熟练程度:
完全不会
不太熟练
一般
比较熟练
非常熟练
*
F4. 您希望学习的智能手机功能有哪些?（多选）【多选题】
视频通话
网上挂号
手机支付
查询健康信息
防诈骗知识
其他
无
*
F5. 您在使用智能设备时最担心的问题是?（多选）【多选题】
操作复杂，学不会
个人信息泄露
设备故障没人修
费用太高
其他
无
*
F6. 您对数据安全与隐私保护的关切程度:
完全不关切
不太关切
一般
比较关切
非常关切
*
F7. 您对社区开展“智慧助老”培训（教用手机、防诈骗等）的需求程度:
完全不需要
不需要
一般
需要
非常需要
G. 综合评价与愿景
*
G1. 请您对所在社区的“整体适老化程度”打分（1分最差，10分最好）:
*
G2. 您希望社区建立哪些应急响应机制?（多选）【多选题】
24小时紧急呼叫平台
邻里互助网络
社区工作人员定期巡查
其他
*
G3. 您认为社区适老化改造的资金应主要来自?（多选）【多选题】
政府财政拨款
社区公共收益
物业出资
居民自筹
社会资本/慈善捐赠
其他
*
G4. 您对社区适老化建设还有其他建议吗?
问卷星提供技术支持
举报