东莞市理想学校教师心理健康测评表

尊敬的老师:您好!
        请您根据提示填写，选择最符合自己实际情况的一个选项并在其编号上打“√”请不要赫掉任何一个问题。所有的问题都没有对错之分.您所提供的资料我们将为您严格保密。谢谢您的支持和配合!
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
*
4.
头痛
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
5.
神经过敏，心里不踏实
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
6.
头脑中有不必要的想法和文字盘旋
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
7.
忘性大
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
8.
担心自己的衣饰整齐及仪态端正
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
9.
容易烦恼和激动
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
10.
胸痛
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
11.
感觉自己的精力下降，活动减慢
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
12.
听到旁人听不到的声音
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
13.
自己不能控制的大发脾气
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
14.
感觉紧张，焦虑或急切
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
15.
不能够停止或控制担忧
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
16.
对各种各样的事情担忧过多
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
17.
很难放松下来
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
18.
由于不安而无法静坐
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
19.
变得容易烦恼或急躁
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
20.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
*
21.
做事时提不起劲或没有兴趣
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
22.
感到心情低落、沮丧或绝望
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
23.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
24.
感觉疲倦或没有活力
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
25.
食欲不振或吃太多
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
26.
觉得自己很糟、很失败、或让自己、家人失望
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
27.
对专注于做某件事有困难，例如阅读报纸或看电视
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
28.
行动或说话速度变得缓慢(或变得烦躁、坐立不安、动来动去等)，已被周围人所察觉
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
29.
有无用某种方式伤害自己的念头
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
*
30.
你是否经常头痛?
A:是
B:否
*
31.
你是否食欲差?
A:是
B:否
*
32.
你是否睡眠差?
A:是
B:否
*
33.
你是否易受惊吓?
A:是
B:否
*
34.
你是否手抖?
A:是
B:否
*
35.
你是否感觉不安、紧张或担忧?
A:是
B:否
*
36.
你是否消化不良?
A:是
B:否
*
37.
你是否思维不清晰?
A:是
B:否
*
38.
你是否感觉不快乐?
A:是
B:否
*
39.
你是否比原来哭得多?
A:是
B:否
*
40.
你是否很难从日常活动中得到乐趣?
A:是
B:否
*
41.
你是否很难做决定?
A:是
B:否
*
42.
日常学习生活是否令你感到痛苦?
A:是
B:否
*
43.
在生活中不能起到应起的作用?
A:是
B:否
*
44.
你是否丧失了对事物的兴趣?
是
否
*
45.
你是否感到自己是个无价值的人?
A:是
B:否
*
46.
当你感到特别难过痛苦时，会向他人求助吗？
A:是
B:否
*
47.
你是否什么时候都感到累?
A:是
B:否
*
48.
你是否感到胃部不舒服?
A:是
B:否
*
49.
你是否容易疲劳?
A:是
B:否
*
50.
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
轻度
中度
偏重
严重
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