术前简短体重管理 筛查及入组表

亲爱的患者:

您好!本问卷为“术前简短体重管理试验”的筛查及入组表,用于初步评估患者是否符合入组条件。

填写说明:

请如实填写:所有信息仅用于研究筛选和后续随访,严格保密。

必填项:带*”号题目为必答题,请勿遗漏。

客观数据:身高、体重、BMI等请以最近一次医疗记录或现场测量为准。

安全性优先:10-17题目部分若任何一项触发“是”,请务必如实勾选,研究医生将据此判断是否适合进入下一阶段。

本表填写约需 3-5分钟,感谢您的配合!

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1.
姓名:
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2.
年龄:岁
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3.
性别:
4.
拟行手术:*
5.
预计手术日期:*
6.
身高:cm*
7.
当前体重:kg*
8.
BMI:kg/m²*
9.
从今天到预计手术日期:*
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