匹兹堡睡眠质量调查问卷

*
1.
您的年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的高血压病程（年）
4.
近一个月，晚上上床睡觉通常是点钟？
5.
近1个月，从上床到入睡通常需多少分钟。
≤15分钟
15-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
6.
近1个月，通常早上几点起床？
7.
近1个月，每夜通常实际睡眠为几小时（不等于卧床时间）。
≤5小时
5-6小时
6-7小时
＞7小时
8.
对下列问题请选择1个最适合您的答案
 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
无＜1次/周1～2次/周≥3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
9.
近1个月，总的来说，您的睡眠质量
非常好
较好
较差
非常差
10.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
11.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
12.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
13.
您是与人同睡一床或有室友？

没有
同伴或室友在另一房间
同伴或室友在同一房间（但不同床）
同伴或室友在同一床上
*
14.
如果您与人同睡或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：
过去一个月没有每周不足一晚上每周一或两晚上每周三晚或更多
A在您睡觉时，有无打鼾声：
A在您睡觉时，有无打鼾声：
B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
C在您睡觉时，您的腿是否有抽搐或痉挛：
C在您睡觉时，您的腿是否有抽搐或痉挛：
D在您睡觉时，能否出现不能辨认方向或混乱状态：
D在您睡觉时，能否出现不能辨认方向或混乱状态：
E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况：
E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况：
*
15.
如有不安宁的情况请说明并描述其程度：
问卷星提供技术支持
举报