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股骨头坏死患者复查随访问卷V4.0
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1.
ID 号（即门诊挂号单、住院单等上的ID，Y、N、V、K等大写字母开头+一串数字号码）:
*
2.
姓名:
*
*
3.
性别:
男
女
4.
出生日期:
*
5.
年龄:
*
*
6.
身高（厘米cm）
*
7.
体重（公斤kg）
*
8.
患者电话
*
9.
亲属电话
*
10.
此次调查为住院/门诊/居家随访
住院
门诊
居家随访
*
11.
院区
四中心
八中心
九中心
其他
*
12.
首次行组织工程修复术手术时间
13.
本次随访日期:
*
*
14.
术后第几次随访
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
第七次
第八次
*
15.
单/双侧
单
双
*
16.
坏死侧别
【多选题】
左侧
右侧
*
17.
是否左髋坏死
是
否
*
18.
左髋是否行组织工程修复术
是
否
*
19.
左髋首次行组织工程修复术时间
*
20.
左髋是否行二次加强手术
是
否
*
21.
左髋二次加强行组织工程修复术时间
*
22.
左髋目前是否行关节置换术
是
否
*
23.
左髋行关节置换时间
*
24.
疼痛（左髋）【单选】
无痛或疼痛可忽略，不影响任何活动
轻微疼痛、偶发，无活动限制，无需用药
轻度疼痛，日常活动不受限，过量活动后加重，偶尔服用止痛药
中度疼痛，日常活动稍受限，需经常服用止痛药
重度疼痛，活动严重受限，止痛药效果不佳
剧痛，无法进行任何活动，卧床或依赖轮椅
*
25.
跛行（左髋）【单选】
无跛行，行走姿态正常
轻度跛行，行走时可察觉，不影响速度
中度跛行，行走姿态明显异常，速度减慢
重度跛行或完全不能行走
*
26.
助行器使用（左髋）【单选】
不需要任何助行工具
长距离行走（＞1km）时需手杖辅助
全程行走均需手杖辅助
需单拐辅助行走
需双侧手杖辅助行走
需双侧拐杖辅助，或完全无法行走
*
27.
行走距离（左髋）【单选】
行走无距离限制，可正常外出、运动
可行走 6 个街区及以上（约 1km 及以上）
可行走 2-3 个街区（约 500m）
仅能在室内活动，无法外出
卧床或依赖轮椅，无法自主行走
*
28.
上下楼梯（左髋）【单选】
上下楼梯正常，无需扶手，速度不受限
上下楼梯需扶扶手，速度较慢但可独立完成
勉强可上下楼梯，需借助扶手且费力
无法上下楼梯
*
29.
穿鞋袜（左髋）【单选】
轻松自主完成穿鞋、穿袜动作，无困难
穿鞋袜困难，需借助他人帮助或特殊工具
完全无法自主穿鞋袜
*
30.
坐姿（左髋）【单选】
可坐任意高度椅子，静坐时间≥1小时，无不适
仅能坐高椅子，静坐时间≥30分钟，有轻微不适
无法静坐≥30分钟，坐下后疼痛明显
*
31.
乘坐公共交通（左髋）【单选】
可正常乘坐公交、地铁等公共交通，无困难
无法乘坐公共交通
*
32.
畸形（左髋）【单选】
同时满足:屈曲挛缩<30°、内收<10°、伸直内旋<10°、短缩<3.2cm
任意一项不满足上述条件
关节活动度【填空 】
33.
（左髋）前屈度数:
°
*
34.
（左髋）外展度数:
°
*
35.
（左髋）内收度数:
°
*
36.
（左髋）伸展外旋度数:
°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向外旋转大腿，足部向外偏转的角度。）
*
37.
（左髋）伸展内旋度数:
°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向内推旋转大腿，足部向内偏转的角度。）
*
*
38.
（左髋）VAS 视觉模拟疼痛评分（0-10 分，请选择最符合你当前疼痛程度的分数）
0分:完全无痛
1分:极轻微疼痛，几乎感觉不到
2分:很轻微疼痛，不影响活动
3分:轻微疼痛，可忍受，不影响睡眠
4分:轻度疼痛，开始影响休息
5分:中度疼痛，影响睡眠，尚可忍受
6分:偏重疼痛，睡眠受明显影响
7分:重度疼痛，难以忍受，需干预
8分:很重度疼痛，无法正常活动
9分:剧烈疼痛，难以忍受
10分:最剧烈疼痛，无法忍受
*
39.
是否右髋坏死
是
否
*
40.
右髋是否行组织工程修复术
是
否
*
41.
右髋首次行组织工程修复术时间
*
42.
右髋是否行二次加强手术
是
否
*
43.
右髋二次加强行组织工程修复术时间
*
44.
右髋目前是否行关节置换术
是
否
*
45.
右髋行关节置换时间
*
46.
疼痛（右髋）【单选】
无痛或疼痛可忽略，不影响任何活动
轻微疼痛、偶发，无活动限制，无需用药
轻度疼痛，日常活动不受限，过量活动后加重，偶尔服用止痛药
中度疼痛，日常活动稍受限，需经常服用止痛药
重度疼痛，活动严重受限，止痛药效果不佳
剧痛，无法进行任何活动，卧床或依赖轮椅
*
47.
跛行（右髋）【单选】
无跛行，行走姿态正常
轻度跛行，行走时可察觉，不影响速度
中度跛行，行走姿态明显异常，速度减慢
重度跛行或完全不能行走
*
48.
助行器使用（右髋）【单选】
不需要任何助行工具
长距离行走（＞1km）时需手杖辅助
全程行走均需手杖辅助
需单拐辅助行走
需双侧手杖辅助行走
需双侧拐杖辅助，或完全无法行走
*
49.
行走距离（右髋）【单选】
行走无距离限制，可正常外出、运动
可行走 6 个街区及以上（约 1km 及以上）
可行走 2-3 个街区（约 500m）
仅能在室内活动，无法外出
卧床或依赖轮椅，无法自主行走
*
50.
上下楼梯（右髋）【单选】
上下楼梯正常，无需扶手，速度不受限
上下楼梯需扶扶手，速度较慢但可独立完成
勉强可上下楼梯，需借助扶手且费力
无法上下楼梯
*
51.
穿鞋袜（右髋）【单选】
轻松自主完成穿鞋、穿袜动作，无困难
穿鞋袜困难，需借助他人帮助或特殊工具
完全无法自主穿鞋袜
*
52.
坐姿（右髋）【单选】
可坐任意高度椅子，静坐时间≥1小时，无不适
仅能坐高椅子，静坐时间≥30分钟，有轻微不适
无法静坐≥30分钟，坐下后疼痛明显
*
53.
乘坐公共交通（右髋）【单选】
可正常乘坐公交、地铁等公共交通，无困难
无法乘坐公共交通
*
54.
畸形（右髋）【单选】
同时满足:屈曲挛缩<30°、内收<10°、伸直内旋<10°、短缩<3.2cm
任意一项不满足上述条件
关节活动度【填空 】
55.
（右髋）前屈度数:
°
*
56.
（右髋）外展度数:
°
*
57.
（右髋）内收度数:
°
*
58.
（右髋）伸展外旋度数:
°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向外旋转大腿，足部向外偏转的角度。）
*
59.
（右髋）伸展内旋度数:
°（下肢伸直，足垂直于床面为中立位，双手向内推旋转大腿，足部向内偏转的角度。）
*
*
60.
（右髋）VAS 视觉模拟疼痛评分（0-10 分，请选择最符合你当前疼痛程度的分数）
0分:完全无痛
1分:极轻微疼痛，几乎感觉不到
2分:很轻微疼痛，不影响活动
3分:轻微疼痛，可忍受，不影响睡眠
4分:轻度疼痛，开始影响休息
5分:中度疼痛，影响睡眠，尚可忍受
6分:偏重疼痛，睡眠受明显影响
7分:重度疼痛，难以忍受，需干预
8分:很重度疼痛，无法正常活动
9分:剧烈疼痛，难以忍受
10分:最剧烈疼痛，无法忍受
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