青少年健康问卷

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床号：

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姓名：

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住院号：

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性别：

男
女
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年龄：

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首次发病时间：

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有无自伤行为：

1、有
2、无
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文化程度：

1、小学
2、初中
3、高中或中专
4、大专及以上
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目前的学业状态：

1、正常上学
2、休学
3、退学
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目前居住情况：

1、独居
2、与父母同住
3、仅父亲
4、仅母亲
5、其他亲友
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家庭经济状况：

1、好
2、一般
3、差
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居住地：

1、大中城市
2、小城市／县城
3、农村
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精神疾病家族史：

1、有
2、无
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发病情况：

1、首发
2、复发
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病程（  ）年：

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住院次数：

1、1次
2、2次
3、3次
4、4次及4次以上
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医保：

1、有
2、无
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1. 我相信我可以取得人生中应有的成就：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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2. 我有时候感到抑郁：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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3. 只要我努力，通常我会成功：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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4. 有时候失败使我自己觉得自己一无是处：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
*
5. 我能成功完成任务：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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6. 有时候，我感觉无法掌控我的工作：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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7. 总体上说，我对自己感到满意：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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8. 我怀疑自己的能力：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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9. 我可以主宰我的人生：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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10. 事业能否成功我没有把握：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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11. 我能解决我碰到的大部分问题：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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12. 我时常觉得一切都很暗淡且毫无希望：
1、完全不同意
2、不同意
3、中立
4、同意
5、完全同意
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13.通过工作学习或一些其他活动解脱：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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14.与人交谈，倾诉内心烦恼：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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15.尽量看到事物好的一面：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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16.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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17.不把问题看得太严重：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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18.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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19.找出几种不同的解决问题的方法：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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20.向亲戚朋友或同学寻求建议：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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21.改变原来的一些做法或自己的一些问题：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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22.借鉴他人处理类似困难情景的办法：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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23.寻求业余爱好，积极参加文体活动：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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24.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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25.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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26.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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27.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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28.试图忘记整个事情：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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29.依靠别人解决问题：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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30.接受现实，因为没有其它办法：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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31.幻想可能会发生某种奇迹改变现状：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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32.自己安慰自己：
0、不采取
1、偶尔采取
2、有时采取
3、经常采取
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33.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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34.感到无法控制自己生活中重要的事情：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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35.感到紧张不安和压力：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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36.成功地处理生活中的麻烦事：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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37.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要事情：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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38.对于有能力处理自己私人的问题感到很有自信：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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39.感到事情顺心如意：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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40.发现自己无法处理所有自己必须做的事情：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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41.有办法控制生活中恼人的事情：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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42.常觉得自己是驾驭事情的主人：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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43.常生气，因为很多事情是超出自己所能控制的范围：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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44.经常想到有些事情是自己必须完成的：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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45.能自如的安排自己的时间：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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46.感到困难的事情堆积如山，自己无法克服：
0、从不
1、偶尔
2、有时
3、时常
4、总是
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47.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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48.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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49.所有家庭成员聚集在一起进行活动：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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50.在家里，有事大家一起做：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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51.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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52.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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53.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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54.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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55.家庭成员之间的关系是非常密切的：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
*
56.在家中，每个成员习惯单独活动：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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57.家庭成员都能按家庭所作的决定去做事：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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58.家庭成员喜欢在一起度过业余时间：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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59.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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60.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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61.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
*
62.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好：
1、不是
2、偶尔
3、有时
4、经常
5、总是
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63.我觉得闷闷不乐、情绪低沉：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
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64.我觉得一天之中早晨最好：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
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65.我一阵阵哭出来或觉得想哭：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
66.我晚上睡眠不好：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
67.我吃的跟平常一样多：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
68.我与异性接触与往常一样愉快：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
69.我发觉我的体重在下降：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
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70.我有便秘的苦恼：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
71.我心跳比平时快：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
72.我无缘无故地感到疲乏：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
73.我的头脑跟平常一样清楚：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
74.我觉得经常做的事没有困难：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
75.我觉得不安而平静不下来：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
76.我对将来抱有希望：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
77.我比平时容易激动生气：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
78.我觉得做决定是容易的：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
79.我觉得自己是有用的人：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
80.我生活过的很有意思：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
81.我认为如果我死了别人会生活的好些：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
*
82.平常感兴趣的事我仍然感兴趣：
1、没有/很少有
2、有时有
3、大部分时间有
4、绝大部分时间有/全部时间有
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