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寒假家访学生情况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：您好！寒假是孩子调整状态、自主成长的重要时期，为全面了解孩子寒假生活、学习与身心发展情况，加强家校沟通，助力孩子下学期更好成长，特开展本次家访问卷调查。您的真实反馈将帮助我们更精准地关爱、引导孩子，感谢您的配合！
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1.
学生基本信息
学生姓名
学生姓名
班级
班级
家长姓名
家长姓名
联系电话
联系电话
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2.
孩子是否制定了寒假学习计划
制定详细计划并严格执行
制定计划但偶尔执行
未制定计划，随性学习
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3.
孩子每日自主学习时长大概为
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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4.
寒假作业完成进度如何
已全部完成
完成大半
完成一半
刚开始做
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5.
孩子完成作业的状态是
独立高效完成，无需督促
需家长提醒，能认真完成
拖拉磨蹭，需反复督促
存在敷衍、抄袭情况
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6.
寒假期间孩子是否进行课外阅读
每日坚持，阅读量大
偶尔阅读
基本不阅读
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7.
孩子是否主动预习下学期新知识
主动预习并做笔记
在家长提醒下预习
未预习
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8.
孩子寒假期间每日作息是否规律
规律，早睡早起
基本规律，偶尔熬夜/赖床
不规律，经常熬夜玩手机、睡懒觉
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9.
孩子每日户外运动/体育锻炼时长
1小时以上
30分钟-1小时
30分钟以内
基本不运动
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10.
孩子运动方式主要有
【多选题】
跑步、跳绳
球类运动
家务劳动
其他
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11.
孩子寒假用眼习惯如何
合理控制电子产品使用，注意用眼休息
偶尔长时间看手机/电视
经常沉迷电子产品，用眼过度
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12.
孩子饮食是否均衡规律
三餐规律，荤素搭配
基本规律，偶尔挑食
暴饮暴食，爱吃零食
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13.
孩子寒假时间主要由谁规划管理
自主规划
家长协助规划
无规划，自由安排
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14.
孩子每日使用电子产品（手机、电视、平板等）时长
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
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15.
孩子是否参与兴趣班、社会实践或研学活动
积极参与多项
参与1-2项
未参与
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16.
孩子是否合理分配学习、娱乐、休息时间
分配合理，劳逸结合
分配一般，偏娱乐/偏学习
分配混乱
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17.
孩子是否主动承担力所能及的家务
每日主动做家务
偶尔做家务
从不做家务
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18.
孩子与家人沟通相处情况
主动交流，关系融洽
被动沟通，较少交流
易闹矛盾，叛逆抵触
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19.
孩子寒假期间情绪状态如何
积极乐观，开朗阳光
平稳正常
偶尔烦躁、焦虑
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20.
孩子是否有良好的生活习惯（如整理房间、个人物品收纳等）
习惯良好
一般，需提醒
习惯较差
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21.
结合孩子寒假表现，您对孩子下学期的学习有哪些期望与规划
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22.
根据孩子在家的综合表现，您对孩子在学习、生活、习惯等方面有哪些教育建议
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23.
家访记录
家访教师签字
家访教师签字
家访日期
家访日期
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