COPD患者运动恐惧影响因素调查问卷

姓名

联系方式（电话）

你的性别

男性

女性

你的年龄（岁）

你的身高（cm）

你的体重（kg）

你的文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大学及以上

你的婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

你的职业状态

在职

非在职

11.

你的家庭人均月收入

1000以下

1000-3000

3000-5000

5000以上

12.

你的居住地

农村

城市

14.

你的抽烟情况

抽烟

从不抽烟

已戒烟

15.

你何时诊断为慢性阻塞性肺疾病（年）

16.

近1年内急性加重次数

18.

你的肺功能分级（调查者填写）

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

19.

TSK恐动症量表

	完全反对	反对	同意	完全同意
我害怕在活动/锻炼中会伤到自己
我害怕在活动/锻炼中会伤到自己
如果我试着进行活动/锻炼，疼痛会加重
如果我试着进行活动/锻炼，疼痛会加重
我的身体提示我有严重的问题
我的身体提示我有严重的问题
如果我进行活动/锻炼，疼痛可能会减轻
如果我进行活动/锻炼，疼痛可能会减轻
家属和朋友等人对我的身体状况不够重视
家属和朋友等人对我的身体状况不够重视
疼痛会逐渐使我的身体处于危险之中
疼痛会逐渐使我的身体处于危险之中
通常情况下，疼痛意味着身体受伤了
通常情况下，疼痛意味着身体受伤了
仅仅加重了疼痛的事情并不意味着它是危险的
仅仅加重了疼痛的事情并不意味着它是危险的
我怕会突然地伤到自己
我怕会突然地伤到自己
通过避免不必要的活动/锻炼，可以防止疼痛加重
通过避免不必要的活动/锻炼，可以防止疼痛加重

	完全反对	反对	同意	完全同意
如果我身体没有发生一些危险的病变，我就不会出现疼痛
如果我身体没有发生一些危险的病变，我就不会出现疼痛
虽然我身体有疼痛，但如果我进行活动/锻炼，我会感觉更好
虽然我身体有疼痛，但如果我进行活动/锻炼，我会感觉更好
疼痛提示我何时停止活动/锻炼，以免受伤
疼痛提示我何时停止活动/锻炼，以免受伤
对于像我这样身体状况的人来说，活动/锻炼真的不安全
对于像我这样身体状况的人来说，活动/锻炼真的不安全
因为我太容易受伤，所以不能做正常人做的所有事情
因为我太容易受伤，所以不能做正常人做的所有事情
尽管有些事情会导致我出现疼痛，但我不认为它们是真正危险的
尽管有些事情会导致我出现疼痛，但我不认为它们是真正危险的
当出现疼痛时，应该避免进行任何活动/锻炼
当出现疼痛时，应该避免进行任何活动/锻炼

20.

你的呼吸困难程度

0分：仅在用力运动时出现呼吸困难

1分：平底快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难

2分：由于气短，平底行走时比同龄人速度慢或者需要停下来休息

3分：在平地行走100米左右或者数分钟后需要停下来喘气

4分：因严重呼吸困难以至于不能离开家，或者在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

21.

你的疼痛程度

无痛(0)

剧痛(10)

22.

HADS医院焦虑抑郁量表

	根本没有	有时	大多数时候	几乎所有时候
我感到紧张（或痛苦）
我感到紧张（或痛苦）

23.

标题

	肯定一样	不像以前那么多	只有一点儿	基本上没有了
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

24.

标题

	根本没有	有一点，但并不使我苦恼	是有，但并不太严重	非常肯定和十分严重
我感到害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
我感到害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

25.

标题

	我经常这样	现在已经不大这样了	现在肯定是不太多了	根本没有
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

26.

标题

	偶然如此	时时，但不经常	常常如此	大多数时间
我的心中充满烦恼
我的心中充满烦恼

27.

标题

	大多数	有时	并不经常	根本没有
我感到愉悦
我感到愉悦

28.

标题

	肯定	经常	并不经常	根本没有
我能够安闲而轻松地坐着
我能够安闲而轻松地坐着

29.

标题

	仍然像以往一样关心	可能不是非常关心	并不像我应该做到的那样关心	肯定
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣

30.

标题

	根本没有	并不很多	是不少	确实非常多
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

31.

标题

	差不多是这样做的	并不完全是这样做的	很少这样做	几乎从来不这样做
我对一切都是乐观地向前看
我对一切都是乐观地向前看

32.

标题

	根本没有	并非经常	时常	确实很经常
我有一种恐慌感
我有一种恐慌感

33.

标题

	根本没有	有时	很经常	几乎所有时候
我好像感到情绪在渐渐低落
我好像感到情绪在渐渐低落

34.

标题

	根本没有	有时	很经常	非常经常
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

35.

标题

	常常	有时	并非经常	很少
我能欣赏一本好书或一项好的广播或者是电视节目
我能欣赏一本好书或一项好的广播或者是电视节目

36.

你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

37.

近一年来，你的居住情况

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

38.

你与邻居的关系

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

39.

你与同事的关系

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

40.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)

43.

你遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的1-2人诉说

如果朋友主动询问时说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

44.

你遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲人、组织求援

45.

对于团体组织活动，你的参与情况

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

46.

如果有以下情况，你进行运动的信心程度

如果天气使您感到困扰的时候

如果你对该运动没有兴趣的时候

如果运动时会感觉疼痛的时候

如果你一个人运动，没有人作伴的时候

如果你觉得没有感受到运动乐趣的时候

如果你忙于其他事情的时候

如果你觉得疲倦的时候

如果你觉得有压力的时候

如果你觉得心情糟糕的时候