心血管疾病患者疾病感知、认知情绪调节策略与生活质量的关系研究

一、基本信息

1. 性别:

男

女

2. 年龄: 岁*

7. 患病时间:

<1年

1~5年

>5年

8. 您目前合并的其他疾病数量（如糖尿病等）:

0种

1~2种

≥3种

9. 您是否有过心脏手术/介入治疗史（如支架植入、搭桥等）?

无

有，______次

10. 吸烟史:

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

11. 饮酒史:

从不饮酒

已戒酒

目前饮酒

二、疾病感知

请根据您最直接的感受，在0到10之间选择一个最能代表您想法的数字，在相应的数字上打“√”。（0表示“完全没有/毫无影响”，10表示“极其严重/非常强烈”）

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
您的疾病对您生活的影响有多大?
您的疾病对您生活的影响有多大?
您认为您的疾病将持续多长时间?【0表示很短时间；10表示永远】
您认为您的疾病将持续多长时间?【0表示很短时间；10表示永远】
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
您认为您接受的治疗(药物等)能在多天程度上对疾病有所帮助?【0表示毫无帮助，10表示极其有帮助】
您认为您接受的治疗(药物等)能在多天程度上对疾病有所帮助?【0表示毫无帮助，10表示极其有帮助】
您经受疾病引起的症状的程度有多大?
您经受疾病引起的症状的程度有多大?
您有多关切您的疾病
您有多关切您的疾病
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?)
疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?)

请按照次序列出三个最重要的因素,您相信这三个因素导致了您的疾病。*

对我来说最重要的病因是:

1、

2、

3、

三、认知情绪调节

每个人面对不愉快的经历时,都会有自己习惯的思维反应方式。请回想你生活中遇到挫折或感到不高兴时的情形,阅读以下每一个陈述句,判断它是否符合你通常的想法。请根据符合程度,选择相应的数字。
1-从不； 2-几乎不； 3-有时； 4-几乎总是； 5-总是

	1	2	3	4	5
我感到我应该因此而被责备
我感到我应该因此而被责备
我感到自己应该对所发生的事负责
我感到自己应该对所发生的事负责
想在这种情况下的错误是我造成的
想在这种情况下的错误是我造成的
我想事情的基本原因在我自己
我想事情的基本原因在我自己
我想我必须接受已经发生的事
我想我必须接受已经发生的事
我想我必须接受这种状况
我想我必须接受这种状况
我想关于此事自己什么也改变不了
我想关于此事自己什么也改变不了
我想我必须学会接受它
我想我必须学会接受它
我常常回想对我已经经历的事的感觉和想法
我常常回想对我已经经历的事的感觉和想法
我沉迷于在对我已经经历的事的感觉和想法
我沉迷于在对我已经经历的事的感觉和想法

	1	2	3	4	5
我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉
我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉
我摆脱不了由现状而引发的情绪
我摆脱不了由现状而引发的情绪
我去想比我经历过的更好的事
我去想比我经历过的更好的事
我去想那些与现在事情无关的愉快的事
我去想那些与现在事情无关的愉快的事
我去想某些好事而不是所发生的事
我去想某些好事而不是所发生的事
我去想愉快的经历
我去想愉快的经历
我想我怎样才能做到最好
我想我怎样才能做到最好
我在想我能怎样最好的应对这些情况
我在想我能怎样最好的应对这些情况
我在想怎样去改变这种情况
我在想怎样去改变这种情况
我在想一个我怎样能做的最好的计划
我在想一个我怎样能做的最好的计划

	1	2	3	4	5
我想我能从这些情形中学到一些东西
我想我能从这些情形中学到一些东西
我想所发生的事情能让我成为一个更强的人
我想所发生的事情能让我成为一个更强的人
我想这种情况也有积极的一面
我想这种情况也有积极的一面
我寻找事情中的积极方面
我寻找事情中的积极方面
我想事情本来会更糟糕
我想事情本来会更糟糕
我想别人有更糟糕的经历
我想别人有更糟糕的经历
我想和其他事情相比，这还不是太糟糕
我想和其他事情相比，这还不是太糟糕
我告诉自己生命中还有更糟糕的事情
我告诉自己生命中还有更糟糕的事情
我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
我不断的想我经历的事情是多么的可怕
我不断的想我经历的事情是多么的可怕

	1	2	3	4	5
我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最糟糕的情况
我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最糟糕的情况
我不断的想这个事情是多么的可怕
我不断的想这个事情是多么的可怕
我感到别人应该为此被责备
我感到别人应该为此被责备
我感到别人应对发生的事情负责任
我感到别人应对发生的事情负责任
我想这些错误是别人造成的
我想这些错误是别人造成的
我感到事情发生的根本原因在别人身上
我感到事情发生的根本原因在别人身上

四、生活质量

（一）总体健康

（二）日常活动

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

	限制很大	有些限制	毫无限制
重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）
重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）
适度的活动（如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
适度的活动（如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
手提日用品（如买菜、购物等）
手提日用品（如买菜、购物等）
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣

（三）生理健康对日常活动的影响

在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

	所有时间	大部分时间	部分时间	小部分时间	没有减少时间
减少了多少工作或其他活动时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）

（四）情绪对日常活动的影响

在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

	所有时间	大部分时间	部分时间	小部分时间	没有减少时间
减少了多少工作或活动时间：
减少了多少工作或活动时间：
有多少时间您想做的事没做成：
有多少时间您想做的事没做成：
有多少时间工作或活动不如平时仔细：
有多少时间工作或活动不如平时仔细：

（五）社会功能

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

（六）躯体疼痛

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

（七）精神状态

以下这些问题是关于过去 4 个星期里您自己的感觉，和发生的事，哪一条最符合您的情况。在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况。

	所有时间	大部分时间	部分时间	小部分时间	没这种感觉
您觉得生活充实
您觉得生活充实
您觉得很紧张
您觉得很紧张
您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴
您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴
您的心里很平静
您的心里很平静
您觉得精力充沛
您觉得精力充沛
您觉得情绪低落
您觉得情绪低落
您觉得筋疲力尽
您觉得筋疲力尽
您是快乐的
您是快乐的
您感觉厌倦
您感觉厌倦

在过去的4个星期里，有多少时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）?

（八）健康总体评价

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

	绝对正确	大部分正确	不能肯定	大部分错误	绝对错误
我好像比别人容易生病
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好