禅城区澜石小学学生心理健康调查问卷

亲爱的同学们:
       本次问卷主要用于了解大家假期的生活状态,以便更好地帮助同学们顺利适应新学期,融入校园学习生活。学校会对所有信息予以保密,请根据你的真实情况如实填写。感谢你的配合与支持。
       五六年级学生在家长陪同下阅读并自己填写,一至四年级由家长根据孩子的实际情况代为填写。
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你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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你所在的班级
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你的学号
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你的姓名
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5、近几周,你在家的睡眠质量如何?
作息正常,睡眠质量好
睡眠质量好但晚睡
常难入睡或易醒
嗜睡,怎么睡都不够
不清楚
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6、最近两周,你的情绪状态是
与往常一样没有变化
状态一般
状态不太好
状态很差
其他
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7、就你假期以来的观察和感受,你父母之间的关系如何?
父母之间非常和睦、常有说有笑
父母偶尔吵架
父母常常吵架、甚至打架
父母之间很少交流、冷淡
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8、近两周,你和家人相处得怎么样?
非常好,亲密融洽
比较好,会互相分享生活中有趣的事情
一般,没有什么变化
比以前要糟糕
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9、最近两周,你是否与身边人有过较激烈的争吵或冲突?
不清楚
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10、近两周,你的饮食情况怎么样?
胃口正常
食欲大增
胃口一般
胃口很差
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11、近两个月,你是否有经历重大变故?(亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异/与朋友友谊破裂等)
不清楚
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12、你近期有没有说过诸如“我的问题无法解决”“没人能够帮助我”之类的话语?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
不清楚
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13、近两周,你平均每天使用电子产品的时间是?
1小时以内
1小时~2小时
2小时~4小时
4小时以上
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14、假如你回到学校,你觉得你的心情会如何呢?
开心、期待
一切如常
有些担忧
很害怕
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15、寒假期间,你和父母及其他家人关系总体上如何?
稳定融洽
紧张
敌对
失控
冷漠
疏远
其他
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16、平时你与父母的交流情况是?
不交流或极少交流
有少量交流但不深入
有一定交流,父母比较了解你的想法
交流较多,父母了解你的想法
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17、当你和父母意见上有分歧甚至争吵时,父母一般会采取什么方法与你沟通?
与你谈心,注重倾听你的想法
向你强调学习的重要性,跟你讲道理
责骂或打骂
想方设法,让你按照家长的要求做
其他
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18、如果你认为自己需要心理疏导,请告知班主任帮你安排,谢谢配合!
已经了解,暂不需要
已经了解,即将反馈
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