老年脑卒中患者跌倒恐惧现状调查

尊敬的先生/女士：您好！

我诚邀您参与本次“老年脑卒中患者跌倒恐惧现状”的研究。本次问卷仅用于学术研究，全程匿名填写、信息严格保密，自愿参与。作答无对错，按实际情况填写即可，预计约5分钟。感谢您的配合！

一、一般资料

*

1.性别:

男

女

*

2.年龄（岁）:

*

3.文化水平:

小学

初中

高中/中专

大专/本科及以上

*

4.婚姻状况:

未婚

已婚

丧偶

离异/分居

*

5.近一年有无跌倒:

有

无

*

若有，则跌倒次数为

*

6.行走是否需要工具辅助:

是

否

*

7.有无陪人:

有

无

*

9.口服药种类:

<3种

≥3种

二、单条目问题法

*

10.您害怕跌倒吗?

①不害怕

②略微害怕

③有些害怕

④非常害怕

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三、修订版跌倒效能量表（MFES）。该量表是测量您有多大把握确保自己在进行下述活动时不发生跌倒。0分：一点信心也没有；5分：有一定的信心；10分：有充足的信心；其他数值根据自身情况进行选择。

	一点信心也没有	2	3	4	有一定的信心	6	7	8	9	有充足的信心
11.更衣
11.更衣
12.准备简单的饭菜
12.准备简单的饭菜
13.沐浴
13.沐浴
14.从椅子上起落
14.从椅子上起落
15.上下床
15.上下床
16.应门或接电话
16.应门或接电话
17.在房间里走动
17.在房间里走动
18.到橱柜或抽屉里拿东西
18.到橱柜或抽屉里拿东西
19.做轻体力家务活
19.做轻体力家务活
20.简单的购物
20.简单的购物
21.使用公共交通工具
21.使用公共交通工具
22.过马路
22.过马路
23.做轻体力园艺或晾晒衣服
23.做轻体力园艺或晾晒衣服
24.上下台阶
24.上下台阶

四、简式老年抑郁量表（GDS-15）。请根据您的感受，选择相应的选项。

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25.您对生活基本上满意吗?

是

否

*

26.您是否放弃了许多活动和兴趣爱好?

是

否

*

27.您是否觉得生活空虚?

是

否

*

28.您是否常感到厌倦?

是

否

*

29.您是否大部分时间感觉精神很好?

是

否

*

30.您是否害怕会有不好的事情发生在您身上?

是

否

*

31.您是否大部分时间感到快乐?

是

否

*

32.您是否经常有无助的感觉?

是

否

*

33.您是否宁愿呆在室内而不愿去做些新鲜事?

是

否

*

34.您是否觉得记忆力比大多数人差?

是

否

*

35.您是否认为现在活着是件好事?

是

否

*

36.您是否觉得像现在生活毫无意义?

是

否

*

37.您觉得精力充沛吗?

是

否

*

38.您是否觉得您的现状没有希望?

是

否

*

39.您是否觉得大部分人都过的比您好?

是

否

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