匀鲜制冰车间外来人员健康登记表

尊敬的朋友：

      您好！欢迎莅临我司参观指导，为了您与他人的身体健康以及我们的食品安全，请您如实填写以下内容：
*
1. 您本次进入制冰车间的目的是什么？
A 设备安装
B 审核检查
C 样品取样
D 技术指导
E 其他（请在填空题中说明）
*
2. 您是否持有有效的健康证明（如近期体检报告）？
A 是，且在有效期内
B 是，但已过期
C 否
*
3. 您过去14天内是否出现过发热（体温≥37.3℃）症状？
A 是
B 否
*
4. 您过去14天内是否出现过咳嗽、咽痛、乏力等呼吸道症状？
A 是
B 否
*
5. 您过去14天内是否出现过腹泻、呕吐等消化道症状？
A 是
B 否
*
6. 您是否患有痢疾？
A 是
B 否
C 不清楚
*
7. 您是否患有活动性肺结核？
A 是
B 否
C 不清楚
*
8. 您是否患有化脓性或渗出性皮肤病？
A 是
B 否
C 不清楚
*
9. 您是否患有甲型、戊型病毒性肝炎？
A 是
B 否
C 不清楚
*
10. 您是否了解进入食品生产车间前需进行健康筛查的规定？
A 非常了解
B 比较了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
*
11. 您过去14天内是否接触过患有传染性疾病的人员？
A 是
B 否
C 不确定
*
12. 您本次进入车间是否有同行人员？
A 是
B 否
*
13. 您过去14天内是否去过疫情中高风险地区？
A 是
B 否
C 不清楚
*
14. 您是否承诺所填写的健康信息真实有效？
A 承诺
B 不承诺（将无法进入车间）
*
15. 您本次进入车间预计停留的时间大概是？ 【多选题】
A 1小时以内
B 1-3小时
C 3-6小时
D 6小时以上
*
16. 请对您对以下食品安全知识的了解程度进行评价
完全不了解不太了解一般比较了解非常了解
有碍食品安全的常见疾病种类
有碍食品安全的常见疾病种类
食品生产车间个人防护要求
食品生产车间个人防护要求
食品安全事故的潜在风险
食品安全事故的潜在风险
*
17. 请对您进入车间前的健康自查行为进行评价
12345
主动测量体温
主动测量体温
关注自身健康状况变化
关注自身健康状况变化
如实申报健康问题
如实申报健康问题
*
18. 您的姓名是？
*
19. 您的联系电话是？
*
20. 您所属的单位/公司名称是？
*
21. 您的身份证号码是？
问卷星提供技术支持
举报