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2026年东涌镇流动儿童信息调查问卷
录音中...
您好！为全面了解东涌镇流动儿童的基本情况，更好地为流动儿童提供服务与支持，我们开展本次问卷调查。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。感谢您的配合！
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
身份证件号
*
5.
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
6.
是否登记户口
是
否
*
7.
户籍地址（省市区）
*
8.
户籍详细地址
*
9.
现居住区
东涌镇内
东涌镇外
*
10.
现居住镇
*
11.
现居住村（居）委会
*
12.
现居住详细地址
健康信息
*
13.
健康状况
健康
一般
较差
残疾
患病
*
14.
残疾类别
无
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
*
15.
残疾等级
一级
二级
三级
四级
*
16.
患病类型
就学信息
*
17.
就学状况
在校就读
已毕业
辍学
未入学
*
18.
就读学校
*
19.
学制
小学
初中
高中
中职
高职
大学本科
大学专科
其他
*
20.
入学年月
*
21.
毕业年月
*
22.
学业状况
优秀
良好
中等
较差
监护人信息
*
23.
监护人类型
父母监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
朋友监护
机构监护
其他
父亲信息
*
24.
父亲现状况
健在
已故
失踪
其他
*
25.
父亲姓名
*
26.
父亲身份证件类型
居民身份证
临时身份证
户口簿
军官证
士兵证
护照
其他
*
27.
父亲身份证件号码
*
28.
父亲联系方式
*
29.
父亲职业
*
30.
父亲是否共同生活
是
否
*
31.
父亲户籍地址（省市区）
*
32.
父亲户籍详细地址
*
33.
父亲现居住地址（省市区）
*
34.
父亲现居住详细地址
母亲信息
*
35.
母亲现状况
健在
已故
失踪
其他
*
36.
母亲姓名
*
37.
母亲身份证件类型
居民身份证
临时身份证
户口簿
军官证
士兵证
护照
其他
*
38.
母亲身份证件号码
*
39.
母亲联系方式
*
40.
母亲职业
*
41.
母亲是否共同生活
是
否
*
42.
母亲户籍地址（省市区）
*
43.
母亲户籍详细地址
*
44.
母亲现居住地址（省市区）
*
45.
母亲现居住详细地址
其他监护人信息
*
46.
监护人姓名
*
47.
监护人身份证件类型
居民身份证
临时身份证
户口簿
军官证
士兵证
护照
其他
*
48.
监护人身份证件号
*
49.
监护人性别
男
女
*
50.
监护人与儿童关系
*
51.
监护人联系电话
*
52.
监护人职业
*
53.
监护人现状况
健在
已故
失踪
其他
*
54.
监护人是否共同生活
是
否
*
55.
监护人户籍地址（省市区）
*
56.
监护人户籍详细地址
*
57.
监护人居住地址（省市区)
*
58.
监护人居住详细地址
其他帮扶信息
*
59.
其他救助政策
【多选题】
最低生活保障
特困人员救助供养
临时救助
孤儿基本生活保障
事实无人抚养儿童保障
其他
*
60.
0-6岁儿童健康管理服务
是
否
*
61.
0-36个月儿童中医药健康管理服务
是
否
*
62.
是否纳入教育资助政策体系
是
否
*
63.
是否纳入教育帮扶体系
是
否
*
64.
教育资助帮扶详情
流动信息
*
65.
离开户籍地日期
*
66.
来现居住地日期
*
67.
居住登记情况
已登记
未登记
*
68.
居住类型
自有住房
租赁住房
单位宿舍
亲友住房
其他
*
69.
是否学校寄宿
是
否
服务对象其他情况
*
70.
是否心理/行为异常
是
否
*
71.
纳入医保情况
已纳入
未纳入
*
72.
监护情况
监护良好
监护缺失
监护不当
*
73.
是否单亲家庭
是
否
服务对象家庭情况
*
74.
住房性质
自有产权房
租赁私房
单位公房
集体宿舍
其他
*
75.
家庭困难情况
无困难
一般困难
比较困难
特别困难
*
76.
困境情况详情
*
77.
是否重点关爱服务对象
是
否
*
78.
帮助帮扶需求
*
79.
是否纳入关爱服务
是
否
*
80.
关爱服务详情
评价对象得分
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