居民健康信息调查问卷

1. 本问卷旨在了解居民的健康状况、生活方式及健康服务利用情况，为制定科学的健康促进措施提供依据。
2. 问卷采取匿名方式填写，您提供的所有信息仅用于统计分析，将严格保密，请您放心如实作答。
3. 问卷中的选择题如无特别说明，均为单选题，请在您认为最合适的选项序号上打“√”；填空题请在横线上填写具体内容。
4. 问卷填写大约需要15-20分钟，感谢您的支持与配合。
*
1.
您的性别：
① 男
② 女
2.
 您的年龄：周岁*
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3.
 您的文化程度：
① 初中及以下
② 高中/中专
③ 大专/本科
④ 硕士及以上
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4.
您目前的职业状况：
① 在职
② 离退休
③ 在校学生
④ 无业/失业
⑤ 其他
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5.
您的常住地类型：
① 城市
② 乡镇
③ 农村
*
6.
总体而言，您认为自己的健康状况如何？
① 非常好
② 好
③ 一般
④ 差
7.
您目前的身高：厘米　　体重：公斤*
*
8.
您最近一次测量血压和血糖，结果是否被告知异常？
① 血压偏高
② 血糖偏高
③ 两者均偏高
④ 正常
⑤ 未测量过
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9.
您是否曾被医生明确诊断患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/脑卒中
慢性呼吸系统疾病
恶性肿瘤（请注明）
其他慢性病
均无
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10.
 目前您是否因某种疾病正在接受治疗或服药？
① 是（疾病名称：）
② 否
*
11.
过去一年内，您是否因疾病或损伤住过院？
① 是
② 否
*
12.
您是否有以下健康史？（可多选）【多选题】
药物过敏
食物或其他过敏
手术史
曾患重大疾病（如肝炎、结核等）
以上均无
*
13.
 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有以下疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗死
脑卒中
恶性肿瘤
精神心理疾病
均无/不详
*
14.
 您的婚姻状况：
① 未婚
② 已婚
③ 离异/丧偶
*
15.
（仅女性回答）您的生育及月经情况：
生育次数：______次
① 规律
② 已绝经（绝经年龄______岁）
③ 已怀孕
④ 不规律
*
16.
您一般多久进行一次健康体检？
① 每年1次
② 每2-3年1次
③ 不定期/偶尔
④ 几乎不体检
*
17.
 近一年内您是否接种过以下疫苗？（可多选）【多选题】
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
其他
未接种任何疫苗
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18.
 您是否根据年龄和性别进行过相应癌症筛查（如宫颈癌、乳腺癌、结直肠癌等）？
① 是，定期筛查
② 做过但不定期
③ 从未做过
④ 未到推荐筛查年龄
*
19.
 您的吸烟情况：
① 从不吸烟
② 已戒烟
③ 目前吸烟（平均每天______支）
*
20.
您饮酒的情况：
① 从不饮酒
② 偶尔饮酒（≤1次/周）
③ 经常饮酒（≥2次/周）
*
21.
您平均每周食用蔬菜和水果的天数：
① 每天都吃（≥5天/周）
② 3-4天/周
③ 1-2天/周
④ 基本不吃
*
22.
 您平均每周进行中等强度运动（如快走、慢跑、骑车等，引起呼吸心跳轻度加快）的天数：
① ≥5天
② 3-4天
③ 1-2天
④ 几乎不运动
*
23.
您平均每日静坐时间（包括工作、看电视、用电脑等）大约是：
① ＜4小时
② 4-8小时
③ ＞8小时
24.
您通常的睡眠时长：小时/天*
*
25.
 您是否经常感到睡眠不足或睡眠质量差？
① 经常
② 有时
③ 偶尔
④ 几乎没有
*
26.
在过去两周里，您是否经常感到心情低落、沮丧或绝望？
① 完全没有
② 有几天
③ 一半以上天数
④ 几乎每天
*
27.
在过去两周里，您是否经常感到紧张、焦虑或无法控制担忧？
① 完全没有
② 有几天
③ 一半以上天数
④ 几乎每天
调查到此结束，感谢您的耐心配合！祝您身体健康！
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