新生入学结核病（肺结核）调查问卷（家长填写）

亲爱的家长您好，根据卫生主管部门要求，请您填写此份问卷，感谢您的配合。
1.
幼儿基本信息
幼儿姓名：
性别：
年龄：岁
班级：
家长/监护人姓名：
联系方式：
*
*
2.

家族或密切接触史

幼儿是否有家人或密切接触者曾患结核病？（如有请说明关系及患病时间）

*
3.
家庭成员中是否有长期咳嗽、低热或不明原因体重下降者？（如有请说明关系及症状）
*
4.

幼儿健康史

幼儿是否接种过卡介苗（BCG疫苗）

是
否
*
5.
幼儿是否曾被诊断为结核病或潜伏性结核感染？（如有请说明诊断时间、医院及治疗情况）
*
6.

近期症状（近1个月内，若选择“是”，请说明症状出现现频率及持续时间）

持续咳嗽超过2周

是
否
*
7.
反复发热（体温≥37.5℃）
是
否
*
8.
体重明显下降或食欲减退
是
否
*
9.
夜间盗汗（非运动、天气原因）
是
否
*
10.
精神不振、活动减少
是
否
11.
请说明症状出现频率及持续时间：
*
12.

接触史（近6个月内）

幼儿是否接触过确诊的结核病患者？（如有请说明接触场所、时间及患者关系）

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