特殊孩子家庭访谈调查表

调研用途：特殊儿童康复救助、政策申报、居家帮扶、特教资源对接；

访谈方式： 面对面访谈；

受访对象： 特殊儿童法定监护人（父母 / 实际照料人）

本访谈仅作公益服务使用，信息严格保密
1.
第一部分:基础档案信息（编号: 入户日期:年__月__日 访谈人: 陪同人员:）*
2.
 儿童姓名:*
*
3.
性别:
男
女
4.
出生日期:年__月__日*
*
5.
年龄:__周岁
6.
身份证号:*
*
7.
户籍:
深户
非深户
8.
现居住详细地址:（常住 / 租住）*
*
9.
 残疾证件:
无
有;残疾等级:
一级
二级
三级
四级
10.
确诊病症（可多选） □智力发育迟缓 □唐氏综合征 □自闭症谱系障碍 □脑瘫 □肢体残疾 □听力障碍 □视力障碍 □语言发育障碍 □多重残疾 □癫痫 □其他:*
11.
首次确诊时间:__年__月，确诊医院:*
12.
医保类型:□城乡居民医保 □职工医保 □无医保 □低保医保 医保参保地:*
13.
目前在读情况: □未入学（居家） □普通幼儿园 □普通小学（随班就读） □特殊教育学校 □康复机构全日制 □职业康复机构 □半日康复 □居家康复 就读机构名称:*
*
14.
儿童生理健康情况
身高:__cm
体重:__kg
15.
饮食情况:□正常 □挑食严重 □吞咽困难 □需喂食 □过敏（过敏原:）*
*
16.
睡眠:
作息规律
入睡困难
夜间频繁惊醒
昼夜颠倒
17.
用药情况:□无需长期服药 □长期服药（药名:，服用频次:）;是否有突发急症:□无 □癫痫频发 / 惊厥 / 哮喘等*
*
18.
自理能力（逐项勾选）
*
19.
进食:
完全自理
部分协助
全程喂食
*
20.
如厕:
自主如厕
提醒如厕
能自己擦屁股
需协助擦屁股
大小便失禁
*
21.
洗漱:
自理
半协助
完全依赖照料
*
22.
穿衣:
自理
半协助
完全依赖照料
*
23.
行动:
独立行走
正常走跑跳
借助辅具（轮椅 / 助行器）
无法自主起身
能否独立外出
是否有攻击行为
*
24.
日常并发症:
无
关节挛缩
褥疮
癫痫
呼吸道易感染
*
25.
心理健康:
情绪良好
情绪自伤
攻击他人
*
26.
语言表达:
口齿清晰能完整对话
简单短句
单字发音
无口语、仅肢体示意
完全无语言
*
27.
认知理解:
同龄正常水平
能听懂简单指令
仅听懂生活化短句
听不懂指令、认知重度落后
*
28.
社交表现:
主动与人玩耍
被动配合互动
回避生人、独处
排斥肢体接触、社交障碍严重
在陌生环境感到不安
29.
异常行为:□无 □刻板动作（转圈 / 拍手） □哭闹躁动 □自残 □乱跑走失风险 □其他:*
30.
父亲:年龄 职业 □全职 □半职 □自由职业 □不上班，身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参*
31.
母亲:年龄 职业 □全职 □半职 □自由职业 □不上班，身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参与*
32.
爷爷:年龄 身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参与*
33.
奶奶:年龄身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参与*
34.
外公:年龄身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参与*
35.
外婆:年龄 身体健康状况:□健康 □慢性病 □残疾 □无劳动能力，日常是否照料孩子:□全天 □半天 □不参与*
36.
家庭人口总数:__人，同住人数:__人，弟兄姐妹__人，孩子排行第几*
37.
家庭状况:□父母正常共同居住 □单亲（父抚养 / 母抚养） □离异失联 □父母一方身故 □父母双亡（监护人:）*
*
38.
家庭月总收入:
3000 以下
3000-5000
5000-8000
8000 以上
*
39.
收入来源：
务工
个体经营
低保金
残疾人补贴
养老金
无固定收入
*
40.
家庭困难类型（多选） 【多选题】
低保家庭
特困供养
建档立卡脱贫户
低收入边缘户
父母重病无收入
父母残疾
多孩患病（多名特殊儿童）
房贷 / 负债压力大
无固定住房（租房）
无困难
*
41.
已享受政府补贴
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
低保金
残疾儿童康复补贴
教育补助
临时救助
未享受任何政策补贴
*
42.
年均康复开销:
5000 以内
5000-15000
15000-30000
3 万以上
*
43.
政府报销比例:
100%，
100-50%，
低于50%
44.
主要照料人:□母亲 □父亲 □祖辈 □保姆（保姆月薪:），日均照料时长:小时*
*
45.
照料人就业:
全职在家陪护（无法外出工作）
灵活短工
正常上班（孩子托付老人）
因病无法照料
*
46.
居住环境:
商品房
自建房
老旧平房
廉租房;居家无障碍:
无障碍（扶手 / 防滑）
无改造，地面陡峭、无辅助设施
47.
家庭照料难点（多选） □专人陪护导致无经济收入 □照料人身心疲惫、抑郁焦虑 □异地康复往返路费高 □家中无人轮换陪护 □缺乏专业居家指导 □辅具购置费用高 □邻里不理解、社交孤立 □其他*
48.
既往康复机构:，康复起止时间:，康复项目:感统 / 言语 / 作业 / 理疗 / ABA 等*
*
49.
曾享受公益帮扶:
残联免费康复
公益项目救助
基金会捐助
残联辅具申领
从未享受帮扶
*
50.
中断康复原因:
家庭没钱
距离过远接送不便
机构名额满员
照料人没时间
孩子身体不耐受
其他
没有中断康复
*
51.
在校 / 在园帮扶:
有特教老师随班辅导
学校无特教资源
因特殊情况被拒收退学
*
52.
康复类需求
居家上门康复（康复师入户）
就近日间康复托管
寒暑假短期康复集训
居家自理课程
对接适合的康复资源
53.
辅具需求: □轮椅 □助行器 □矫形鞋 □助听器 □助视器 □防走失手环 □喂食辅具 □居家无障碍改造（卫生间扶手、防滑、门槛改造） 备注:
*
54.
兴趣类服务:
运动类、
手工类、
艺术类（画画、音乐）、
陪伴类、
社交类
*
55.
教育资源需求
特教入学协调（对接特校）
普通学校随班就读帮扶
居家送教上门（特教老师定期入户授课）
幼小衔接特教辅导
家庭教育特教培训
*
56.
政策与经济帮扶需求
协助办理残疾证
代办低保、两项补贴申请
临时困难救助
大病医疗救助、医保报销协助
公益助学补贴
节日慰问帮扶
*
57.
喘息服务（短期托养）:
需要短期托管（节假日 / 照料人有事临时寄养）
不需要
*
58.
照料人培训:
需要家居自理培训
托管喘息
职业技能培训
心理疏导课程
不需要
*
59.
心理帮扶:
孩子心理干预
家长心理疏导、减压辅导
*
60.
互动的团体和课程:
特殊人员的集体活动
与正常孩子的融合活动
*
61.
职业技能课程:
手工制作课程
烘焙制作课程
饮品制作课程
*
62.
职业体验活动:
零售行业
服务行业
餐饮行业
*
63.
就业支持:
就业推荐
灵活就近短时工作介绍
64.
是否愿意配合社区 / 残联入户回访:□愿意 □有条件愿意 □不愿意（原因:*
*
65.
是否愿意参与公益帮扶项目、免费公益课程:
愿意
观望
不愿参加
*
66.
优先解决需求排序（1 第一迫切、2 次之、3 第三位）: （）康复服务 （）经济补贴 （）入学问题 （）居家改造 （）喘息托养 （）照料培训
67.
其他个性化诉求
68.
您希望孩子优先参加哪类课程?（可多选，并在框里填上1，2，3等数字以表示优先程度）【多选题】
语言沟通训练
感统体能康复
生活自理能力课程
职业技能训练
社交人际互动课程
职业体验课程
手工技能课程
亲子活动与休闲娱乐支持
托管喘息
户外活动
其他
69.
您希望课程安排的频次:
每周1次
每周2-3次
根据实际情况灵活安排
70.
监护人联系电话 1: 备用电话 2:*
访谈小结（调研人填写）:
问卷星提供技术支持
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