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乡村留守儿童心理健康成长与建设策略研究调查问卷
录音中...
亲爱的同学：你好！为了解大家的生活、学习与心理状态，更好地陪伴大家健康成长，我们开展本次调查。问卷不用写名字，回答没有对错之分，也不会影响你的成绩，请按照内心真实想法填写。感谢你的认真配合！
第一部分 基础信息与家庭监护
*
1.
你的性别
男生
女生
*
2.
你所在年级
1—2年级
3—4年级
5—6年级
*
3.
父母外出务工情况
父母双方长期在外务工（全年在家时间不足3个月）
父亲外出务工，母亲在家照料
母亲外出务工，父亲在家照料
父母就近务工，经常回家陪伴
*
4.
日常主要照顾你的人（监护人）是
爷爷奶奶/外公外婆
父亲或母亲一方
叔伯、姑姨等亲戚
寄宿学校/独自生活
*
5.
主要监护人的文化程度
未上过学
小学学历
初中学历
高中及以上学历
*
6.
监护人对你情绪、学习和生活的关注程度
非常关注，时常主动和我谈心
一般关注，只关心吃饭和成绩
较少关注，仅打理日常起居
基本不关注
*
7.
你与外出父母的沟通频率
每天视频/电话联系
每周联系2~3次
每月联系1~2次
仅节假日联系，平时很少沟通
*
8.
和外出父母交流时，你的状态是
愿意主动倾诉心事
简单回应，不主动说话
没有共同话题，不愿交流
心存胆怯，害怕沟通
第二部分 情绪状态
请根据你的日常感受选择，每题只选一项。
*
9.
情绪感受情况
完全没有
偶尔会有
经常会有
一直都是
独自待着时，我常会感到孤单、难过
独自待着时，我常会感到孤单、难过
遇到不顺心的事，我容易烦躁、发脾气
遇到不顺心的事，我容易烦躁、发脾气
因为想念父母，我会上课走神、睡眠不安
因为想念父母，我会上课走神、睡眠不安
我常会觉得自己不如同学，产生自卑心理
我常会觉得自己不如同学，产生自卑心理
面对学习或生活难题，我容易焦虑、想要逃避
面对学习或生活难题，我容易焦虑、想要逃避
我很难感到开心，对玩耍、学习都提不起兴趣
我很难感到开心，对玩耍、学习都提不起兴趣
心情不好时，我可以自己调整情绪、平复心情
心情不好时，我可以自己调整情绪、平复心情
第三部分 行为表现与学习状态
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10.
行为与学习表现
一直可以
基本可以
偶尔做不到
经常做不到
在学校里，我能够自觉遵守纪律，不打闹违纪
在学校里，我能够自觉遵守纪律，不打闹违纪
遇到矛盾或问题，我会主动沟通，不会赌气沉默
遇到矛盾或问题，我会主动沟通，不会赌气沉默
我有和同学争吵、顶撞老师的情况
我有和同学争吵、顶撞老师的情况
我存在上课走神、拖延作业、不想上学的情况
我存在上课走神、拖延作业、不想上学的情况
心情不佳时，我会出现挑食、熬夜、不讲卫生等习惯
心情不佳时，我会出现挑食、熬夜、不讲卫生等习惯
受到批评、遭遇挫折后，我不会自暴自弃
受到批评、遭遇挫折后，我不会自暴自弃
第四部分 人际交往与集体融入
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11.
人际交往与集体融入情况
完全符合
基本符合
不太符合
完全不符合
我在班里有好朋友，能轻松融入集体
我在班里有好朋友，能轻松融入集体
我愿意主动参加班级游戏、小组合作等集体活动
我愿意主动参加班级游戏、小组合作等集体活动
和同学产生矛盾时，我能友好沟通、化解问题
和同学产生矛盾时，我能友好沟通、化解问题
我害怕主动与人交流，更喜欢一个人独处
我害怕主动与人交流，更喜欢一个人独处
我不会因为自己是留守儿童，刻意躲避集体活动
我不会因为自己是留守儿童，刻意躲避集体活动
我乐于帮助同学，身边人际关系相处融洽
我乐于帮助同学，身边人际关系相处融洽
第五部分 校园环境与心理健康教育
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12.
校园环境与心理健康教育评价
非常认同
比较认同
不太认同
完全不认同
我认为老师真心关心、尊重每一位留守儿童
我认为老师真心关心、尊重每一位留守儿童
心里有烦恼时，我愿意主动找老师倾诉求助
心里有烦恼时，我愿意主动找老师倾诉求助
学校开设的心理课、主题班会，对我有所帮助
学校开设的心理课、主题班会，对我有所帮助
学校会开展情绪疏导、人际交往类教育活动
学校会开展情绪疏导、人际交往类教育活动
在学校里，我有安全感和归属感，不会觉得孤单
在学校里，我有安全感和归属感，不会觉得孤单
老师会留意留守儿童的情绪变化，主动关心我们
老师会留意留守儿童的情绪变化，主动关心我们
我希望学校多开展心理辅导、趣味心理活动
我希望学校多开展心理辅导、趣味心理活动
第六部分 社区与社会支持
*
13.
社区与社会支持情况
经常开展
偶尔开展
很少开展
从未开展
所在村庄/社区会举办关爱留守儿童的文体、公益活动
所在村庄/社区会举办关爱留守儿童的文体、公益活动
志愿者、爱心人士会前来看望、帮扶我们
志愿者、爱心人士会前来看望、帮扶我们
我能真切感受到社区和社会带来的关爱
我能真切感受到社区和社会带来的关爱
遇到困难或心理困惑，除家人、老师外，我还有其他求助渠道
遇到困难或心理困惑，除家人、老师外，我还有其他求助渠道
村里的活动室、图书角、运动场地能满足我的课余需求
村里的活动室、图书角、运动场地能满足我的课余需求
第七部分 开放式问题
请根据自身情况，简单写下答案即可：
*
14.
作为留守儿童，你目前最大的烦恼是什么？
*
15.
你最希望父母、老师、社区为你提供哪些帮助？
*
16.
你觉得学校在心理健康教育方面，还有哪些地方需要改进？
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