社区脑卒中患者康复情况调查问卷（第五组）

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
＜50岁
50~59岁
60~69岁
≥70岁
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3.
 文化程度
文盲
小学
初中
高中1中专
大专以及上
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4.
独居情况
独居
和配偶住
和子女同住
和配偶+子女同住
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5.
脑卒中发病时间
＜6个月
6个月~1年
1~3年
＞3年
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6.
卒中类型
脑出血
脑梗死
不清楚
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7.
是否有高血压
是
否
*
8.
是否有糖尿病
是
否
*
9.
是否有关节疼痛(如:膝痛)
是
否
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10.
你是否规律坚持服用药物
按时每天吃药
偶尔吃药
断断续续吃药
不吃药
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11.
行走能力
独立正常行走
使用拐杖/助行器
需要家人搀扶
基本不能行走
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12.
是否存在肢体麻木、感觉减退
无
单侧轻微
明显、影响活动
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13.
是否存在平衡差，经常摔倒
无
偶尔担心
曾摔倒过
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14.
记忆力下降情况
没有下降
轻度下降
明显下降
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15.
是否经常情绪低落、不想出门
没有
偶尔
经常
*
16.
是否参加社区活动
偶尔参加
经常参加
从不参加
*
17.
是否过接受社区康复指导(训练、宣教)
有
没有
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18.
家里卫生间类型
蹲便
坐便
*
19.
室内有无门槛、容易绊倒的障碍物
有
无
*
20.
家中有无紧急呼叫器
有
无
*
21.
希望康复服务形式
上门指导
康复中心线下教学
线上教学指导
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