2026年6月各科住院病案质量检查（手术）

一、核查者信息

二、首页数据核查结果

三、手术病历质量核查结果

（一）主诉：检查要点扼要、重点突出，能突出，能导出第一诊断

（二）现病史：检查要点：全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。

（三）体格检查：检查要点：项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。

（四）病例特点

（五）拟诊讨论
检查要点：全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。

（六）诊疗计划
检查要点：制定规范、合理的诊疗计划，有针对性。

（七）病情记录
检查要点：及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。

（八）分析诊治思路
检查要点：对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。

（九）首次查房
检查要点：记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。

（十）日常查房
检查要点：准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。

（十一）疑难病例讨论
核查要点：出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再次手术，④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案）主持人审核签字。讨论结论记入病历。

(十二）会诊记录
检查要点：如患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，应请求会诊。会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊医师资质与会诊时间符合规定，会诊意见有针对性，会诊意见及执行情况在病程中有记录。

（十三）术前评估及准备
检查要点：评估项目齐全，完成各项检查、会诊等术前准备工作。

（十四）术前小结、讨论记录
检查要点：围绕着术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等进行小结。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十五）四级手术术前多学科讨论记录
检查要点：应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。

（十六）麻醉记录
检查要点：及时详细记录术前访视、术前评估；术中监测、麻醉恢复；术后访视等相关内容。

（十七）手术记录
检查要点：详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法；手术经过、术中所见、术中出现的情况及处理；术中输血、病理标本、植入物等情况。

（十八）术后记录
检查要点：及时详细记录患者术后当日病程及术后连续3天病程记录。术者（主刀）术后24小时内查看患者记录。术后病程应强调病情变化、生命体征、术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征的记录。

（十九）出院／死亡记录
检查要点：应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊疗经过应系统总结住院期间的诊断和治疗情况，客观评价治疗效果（死亡病历诊疗经过需重点记录病情演变、抢救经过）；出院医嘱应个性化制定出院后随访计划及注意事项。

（二十）死亡病例讨论记录
检查要点：死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成；由科主任组织本科室在岗的全部医生进行讨论；讨论记录内容应包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称（其他科室人员应注明学科）、死亡诊断、死亡原因、讨论结果。

（二十一）抗菌药物使用记录符合率     

（二十二）恶性肿瘤化学治疗记录符合率
检查要点：

（二十三）恶性肿瘤放射治疗记录符合率
检查要点：

（二十四）植入物相关记录符合率
检查要点：

（二十五）临床用血相关记录符合率
    检查要点：
1. 输血知情同意书记录、签名完整；
2. 医嘱完整规范，有输注成分、输血量、血型，签名完整；
3. 输血前常规检查完整，包括 ABO 、 Rh 血型、抗体筛查及感染筛查（乙肝五项、 HCV 、 HIV 、梅毒抗体）;
4. 输血前评估记录、签名完整，包括实验室指标等；
5. 输血病程记录完整详细，包括输血原因，输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无输血不良反应、不良反应的处置；
6. 输血后需对输注效果进行评价，包括实验室指标等；
7. 有术中输血时，手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中输血量、输血成分要完整一致；
8.医嘱与收费一致。

(二十六）患者抢救记录及时完成率
     检查要点：
1．抢救记录应当在抢救结束后立即记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录时间具体到分钟；
2．抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。主持抢救的人员应当审核签字；
3．规范开立抢救医嘱，医嘱书写规范、签名完整；
4．实施有创抢救措施时，需向患方告知，签署知情同意书。

（二十七）核心制度落实情况
检查要点：在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度落实情况（检查表已列出的核心制度除外），如危急值报告等。