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上合示范区实验幼儿园尚尚班幼儿心理健康状况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：
您好！
欢迎宝贝加入幼儿园大家庭！为了帮助宝贝更好地适应集体生活，缓解入园焦虑，顺利度过分离期，特设计本问卷。请您根据孩子的实际情况如实填写，所有信息仅用于教师了解孩子个性特点、提供个性化照护与支持，我们将严格保密。
感谢您的配合与支持！
第一部分：基本信息
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孩子姓名：
*
所在班级：
*
孩子年龄：
*
孩子性别：
A：男
B：女
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您与孩子的关系是：
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孩子的主要看护人是：（可多选）
【多选题】
A：父亲
B：母亲
C：爷爷
D：奶奶
E：外公
F：外婆
G：其他
第二部分：生活习惯与自理能力
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1.孩子目前一天的作息是否规律（如固定时间吃饭、午睡、晚上睡觉）？
A：非常规律
B：比较规律
C：不太规律
*
2.孩子是否愿意尝试自己吃饭？
A：可以独立用餐
B：需成人部分协助
C：完全依赖喂饭
*
3.孩子是否有午睡习惯？一般午睡时长约为：
A：有，2小时左右
B：有，1小时左右
C：不固定
D：无午睡习惯
*
4.孩子如厕方面目前的情况是：
A：能主动表达如厕需求
B：需成人定时提醒
C：还未能表达需求
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5.孩子在家是否会自己穿脱简单的衣物和鞋子？
A：可以独立完成
B：需要少量帮助
C：完全依赖成人
第三部分：情绪与社交表现
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1.与不熟悉的人在一起时，孩子通常会：
A：能较快适应，愿意互动
B：需要较长时间观察，缓慢接近
C：表现出紧张、退缩或哭闹
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2.孩子平时是否愿意和同龄的小朋友一起玩？
A：非常愿意，能主动接近
B：愿意，但需成人引导
C：不喜欢，更愿意独自玩耍
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3.当您短暂离开（如去另一个房间）时，孩子一般会：
A：情绪平稳，可以自己玩
B：会寻找，但能接受解释
C：表现出强烈不安或哭闹
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4.孩子遇到挫折或需求未满足时，常会如何表达？
A：能用简单语言或动作表达
B：偶尔哭闹，但易被安抚
C：持续哭闹，不易安抚
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5.孩子是否习惯用语言表达基本需求（如“喝水”“抱抱”）？
A：可以清楚表达
B：会部分表达，辅以动作
C：较少用语言，多用哭闹表示
第四部分：家庭环境与入园准备
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1.您是否经常带孩子到小区、公园等户外环境与其他人接触？
A：经常
B：偶尔
C：很少
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2.您是否已通过绘本、故事等方式给孩子介绍过幼儿园？
A：已多次介绍
B：简单提过
C：尚未介绍
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3.您认为孩子入园后可能最大的挑战是：
A：分离焦虑
B：进食、如厕等自理问题
C：与教师、同伴的交往
D：适应集体规则
E：其他：
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*
4.您最希望教师在入园初期重点协助孩子哪方面？
A：情绪安抚
B：生活照料
C：交往引导
D：规则建立
第五部分：家长意见与建议
您对幼儿心理健康还有哪些建议或需要老师特别关注的地方？
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