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幼儿基本信息调查表
录音中...
您好！为了更好地了解您的孩子，促进幼儿在园的健康成长与发展，我们特开展本次调查。请您根据孩子的实际情况填写以下信息，您的真实反馈对我们非常重要。感谢您的配合！
*
1.
幼儿姓名
*
2.
出生年月
请选择孩子的出生年、月、日
*
3.
性别
男
女
一、生活自理能力
*
4.
用餐情况
很好
较好
一般
较差
很差
在家胃口如何
在家胃口如何
吃饭需要多长时间
吃饭需要多长时间
*
5.
喜欢用的餐具
*
6.
爱吃的蔬菜水果名称
*
7.
进餐能否独立完成
能独立吃完
开始能独立吃，最后要喂
需要喂
*
8.
睡觉情况
能
不能
能否自己穿脱衣裤和鞋子
能否自己穿脱衣裤和鞋子
有无尿床的现象
有无尿床的现象
9.
在家午睡时间从
到
时；晚上睡觉时间从
到
时
*
*
10.
睡眠是否独立
独自睡小房间
和爸爸妈妈（或家人）一起睡
需要陪着睡
其他
*
11.
入睡时需要老师特别关注的方面
*
12.
习惯用哪种洁具
坐式
蹲式
其他
*
13.
如厕情况
能
不能
有便意时能否主动告诉成人
有便意时能否主动告诉成人
是否会自己擦屁股
是否会自己擦屁股
上完厕所自己是否能整理衣裤
上完厕所自己是否能整理衣裤
*
14.
会做的简单家务
*
15.
是否有特殊的生活习惯
二、身体状况
*
16.
特殊疾病史
【多选题】
可多选，若无请在下方“其他”中填写“无”
哮喘
癫痫
发烧
抽搐
习惯性脱臼
水痘
手足口
无
*
17.
是否缺乏某种微量元素
*
18.
需要配合的措施
*
19.
是否过敏体质
是
否
*
20.
对何种东西（食物、植物）过敏
*
21.
日常活动量
强
一般
弱
三、个性表现与社会交往
*
22.
个性倾向
【多选题】
外向
活泼
内向
文静
*
23.
适应陌生环境情况
适应较快
适应较慢，需要很长时间
*
24.
交往表现
喜欢和同伴一起玩
喜欢自己玩
*
25.
喜欢的玩具、游戏
*
26.
日常中有无害怕或讨厌的东西
*
27.
孩子有需求时能否主动提出
能
不能
*
28.
孩子想做某事或想要某件东西达不到目的时
无所谓
有点不高兴但经说服能说通
哭闹不止
发脾气（摔东西；打人，滚地）
其他
*
29.
当与其他孩子在游戏中发生冲突时，主要的解决方式
主动回避放弃玩具
使用口头语言进行表达，尝试解决问题
第一时间寻求成人帮助
用肢体动作解决问题（采用抓、打、抢、咬人等方式）
其他
四、依恋表现
*
30.
主要照顾孩子的成人
*
31.
孩子对其依恋程度
非常依恋
不依恋
1
2
3
4
5
*
32.
孩子是否有依恋物品
有
无
*
33.
依恋物品的具体表现
*
34.
是否还有其他需要教师特别注意的事项？如有，请详细说明
五、家庭教养风格
*
35.
幼儿的主要代养人
*
36.
爸爸妈妈与宝贝在一起的时间
*
37.
家庭成员在孩子的教育问题上是否意见统一
是
否
*
38.
在孩子的教育问题上，主要的决策者是
孩子爸
孩子妈
其他成员
*
39.
您认为你们家庭的教养风格属于以下哪一种
严厉高控型(父母说了算，孩子没有选择或决策权)
放养溺爱型(孩子说了算，父母什么都听孩子)
民主支持型(父母尊重孩子的意愿，同时也坚持自己的原则和底线，共同协商)
其他
*
40.
当宝贝因为自己的需求未被满足而发脾气哭闹时，家长的态度
即刻满足幼儿的需求
温柔陪伴，坚持原则
批评说教
严厉打骂
*
41.
您最关心孩子在哪方面能力的学习与发展
【多选题】
行为习惯的养成
人际交往的能力
身心健康的发展
数学逻辑的培养
语言能力的发展
艺术创造性能力的发展
*
42.
最关心孩子能力发展的其他方面
六、家长对幼儿园的期待与家园共育
*
43.
您认为幼儿园对孩子来说应该是一个什么样的地方
【多选题】
游戏玩耍的地方
学习的地方
与同伴和教师一起游戏、生活的地方
玩中学、学中悟的地方
*
44.
您是否愿意参加幼儿园组织的亲子活动
是
否
*
45.
您认为孩子上幼儿园以后，孩子教育的主要负责人是
幼儿老师全权负责
幼儿园与家庭共同的责任
家长负主要责任
*
46.
您希望幼儿园为您提供育儿帮助的方式是
【多选题】
家长学校/讲座
家长工作坊
分享沙龙
教师一对一分享支持
*
47.
育儿帮助方式的其他建议
*
48.
您愿意通过以下哪些方式参与幼儿园的教育教学活动，以丰富孩子的学习生活
【多选题】
家长进课堂(发挥个人兴趣或特长)
家长志愿者(辅助教师)
提供活动资源(例如社会参访机构联系)
*
49.
参与幼儿园教育教学活动的其他方式
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