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症状问卷
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1.
主要不适(身体哪里不舒服)
【多选题】
胸痛
心悸(明显感觉心跳异常如快,乱,重)
气短(感觉气不够用,说话、走路时喘不上气,总想大口吸气)
乏力(浑身没劲儿,提不起精神,连日常小事都觉得累。)
胸闷
无
2.
胸闷/胸痛特点(具体是怎样的疼法)
【多选题】
如物压住
刺痛(胸口像被针扎一样痛)
隐痛(持续的闷胀感 胸口像被压着东西)
游走不定(疼的位置不固定)
其他
3.
疼痛放射范围(疼会牵连到哪些部位)
【多选题】
左肩背
咽喉
胃脘部(胃所在的上腹部,胸口正下方、肚脐上方的中间位置)
无放射
*
4.
诱因(什么情况下会出现)
【多选题】
劳累后
情绪激动
饱餐后
受寒
无明显诱因
*
5.
缓解方式(怎么做会好一些)
【多选题】
休息后缓解
含服药物(如速效救心丸)
自行缓解
其他
*
6.
全身症状(是否有别的症状)-寒热汗出
【多选题】
怕冷
四肢发凉
自汗(白天易出汗)
盗汗(夜间睡中出汗)
其他
*
7.
全身症状-二便睡眠
【多选题】
夜尿频多
大便溏稀
失眠多梦
其他
*
8.
全身症状-口干咽燥
是
否
不确定
*
9.
全身症状-痰多
是
否
10.
痰色
白
黄
粘稠
清稀
其他
*
11.
发作特征-发作频率
偶发(<1次/周)
频发(≥2次/周)
持续不适
*
12.
发作特征-持续时间
<5分钟
5-15分钟
>15分钟
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