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文晟社区老年人养老服务需求调查问卷
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一、基本信息
*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
空巢（子女不在本地）
独居
孤寡
*
4.
您的身体状况
健康，生活完全自理
基本自理
半失能（需部分协助）
失能（完全需他人照料）
失智
肢体/精神重残
其他
*
5.
您的家庭经济情况
宽裕
一般
困难
特困（低保/五保）
*
6.
您是否使用智能手机
是
否
二、智慧养老与智能设施设备需求
*
7.
您是否了解智慧养老（智能手环、紧急呼叫、远程监护等）
非常了解
一般了解
不了解
*
8.
您日常使用/需要的智能养老设备
【多选题】
智能紧急呼叫器（一键求助）
智能床垫（睡眠、离床报警）
防跌倒报警器
智能药盒（吃药提醒）
居家智能监控
语音控制家电（电视、灯、空调）
无障碍智能设施
三、社区智慧服务需求
*
9.
您希望智慧社区提供哪些服务
【多选题】
社区一键呼叫求助中心
线上办事（医保、养老认证）
社区智慧养老服务平台（预约助餐、保洁、护理）
生活服务（助浴、理发、陪同外出、陪诊、入户照料等）
家政服务（小时工、清洗油烟机、空调、保姆等）
上门健康服务（测量血压、血糖、血氧、心电等）
安全服务 （紧急呼叫、紧急救助、探访）
智慧健康小屋（自助测血压、血糖）
社区智慧停车、无障碍通道智能管理
社区线上通知、活动报名、紧急提醒
其他
10.
其他社区智慧服务需求
若您选择了“其他”，请在此填写具体内容
四、健康管理需求
*
11.
您的健康管理需求
【多选题】
定期免费体检
上门体检/健康监测
慢性病管理（高血压、糖尿病等）
康复理疗
用药指导与提醒
就医陪同（挂号、就诊、取药）
住院陪护
心理健康疏导
营养膳食指导
无需求
*
12.
您希望的健康服务频次
每日
每周1-2次
每月1次
按需预约
*
13.
失能/失智/重残老人专项健康需求
【多选题】
长期卧床护理
压疮预防与护理
失智照护干预
康复训练指导
护理用品供应
专业医护上门
五、健康知识普及需求
*
14.
您需要的健康知识
【多选题】
慢性病预防与控制
合理膳食与养生
安全用药
防跌倒、防诈骗、防意外
运动康复
心理调节
季节性疾病预防
失能失智照护知识（家属填写）
*
15.
您偏好的科普方式
社区讲座
上门讲解
大字版宣传册
电视/广播
短视频/图文
微信群
*
16.
科普频次希望
每周
每月
每季度
按需
六、助餐服务需求
*
17.
您是否需要社区助餐服务
需要
不需要
*
18.
您需要的助餐类型
【多选题】
社区食堂堂食
上门送餐服务
营养配餐（低糖、低盐、软食、流食）
节日餐/生日餐
低价/免费爱心餐
*
19.
用餐时间需求
【多选题】
早餐
午餐
晚餐
三餐都需要
*
20.
您能接受的每餐价格
10元以内
10-15元
15-20元
只要营养好均可
*
21.
困难/失能/重残老人助餐特殊需求
【多选题】
送餐上门优先
软食/流食定制
费用减免/补贴
七、特殊老年群体专项需求
（一）空巢/独居老人
*
22.
空巢/独居老人最需要服务
定期探望
紧急呼叫
生活协助
心理陪伴
*
23.
空巢/独居老人安全需求
【多选题】
水电燃气安全检查
防走失定位
（二）失能/失智老人
*
24.
失能/失智老人照护需求
上门专业照护
日间照料
机构养老
*
25.
失能/失智老人辅助需求
【多选题】
轮椅、助行器、护理床适配
长护险咨询
照护者喘息服务
（三）困难老年人 / 重残人员
*
26.
困难老年人/重残人员经济物资需求
【多选题】
生活补贴
免费米油、护理用品
费用减免
*
27.
困难老年人/重残人员保障需求
【多选题】
政策帮扶协助
无障碍改造
长期照料保障
八、意见与建议
*
28.
您对养老服务、智慧社区、智能设备、健康管理、助餐、志愿服务等还有哪些需求和建议
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