注意缺陷、多动等问题预问诊

*
1.本次因为什么来就诊?
*
具体有哪些表现1.注意缺陷（多选）【多选题】
无
不能注意细节
难以保持注意力
难以坚持完成任务
缺乏组织条理性
回避需要努力的事情
丢三落四，忘性大
容易分心
其他
*
2.冲动（多选）【多选题】
无
脱口而出
难以等待
打扰别人
影响别人
其他
*
3.好动（多选）【多选题】
无
坐立不安
课堂上离家座位
乱跑乱跳
难以安静地游戏/做事
总是停不下来
话多
其他
*
4.情绪行为问题
无
经常哭闹、发脾气
自伤
攻击行为
对立违抗
其他
*
5.学习成绩
*
6.同伴、师生关系

是否经常与同学发生冲突
是
否
*
是否经常与老师发生冲突
是
否
*
7.抽动（多选）【多选题】
无
眨眼
耸肩
皱眉
做鬼脸
清嗓子
其他
*
孕期情况（孕产次、生产方式、孕周）
*
出生时有无窒息缺氧
有
无
*
高热惊厥史
有
无
*
手术史（如有请填写具体手术名称，如没有就填无）
*
是否在其他医院就诊
是
否
*
是否在其他医院或者机构做过训练
是
否
*
既往是否使用药物治疗
有
无
*
过敏史（如有填写具体过敏物，如没有填无）
有
无
问卷星提供技术支持
举报