儿童心理健康状况识别表

本问卷主要针对儿童的身体状况、情绪表现、回避行为、攻击行为以及其他重点关注的事项，了解儿童的心理健康状况。本次调研信息收集属于内部收集，将严格遵守保密原则，请放心填写。
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小孩的姓名
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1、儿童身体上有明显伤痕且无合理的意外事故解释。
是
否
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2、近一个月，儿童经常出现失眠、入睡困难、食欲明显增加或减少的状况。
是
否
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3、儿童频繁出现身体不适，抱怨头痛、胃痛，但医生检查后无器质性问题。
是
否
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4、儿童出现持续性的情绪低落，长时间表现出悲伤情绪。
是
否
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5、儿童出现明显的自卑感，经常贬低自己或对自己没有信心，对自我形象有与实际不符的负面认知。
是
否
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6、儿童经常表现出面部无表情，行动迟缓，无精打采，玩耍时也显得心不在焉。
是
否
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7、儿童对日常小事如迟到、弄脏衣服等表现出极度担心，或引发明显的不安、哭闹
是
否
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8、儿童出现轻微刺激就会引发愤怒或无缘无故发脾气。
是
否
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9、近一个月内，儿童的行为模式发生了显著变化，如由外向转变为内向，或反之。
是
否
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10、儿童与人交谈时避免目光接触，不愿与朋友、同学进行交流或参与社交活动。
是
否
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11、儿童表现出对改变或新环境的强烈抵触，如搬家、新学校或新的社交圈，常常表现出焦虑或拒绝。
是
否
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12、儿童出现无明显理由的辍学，拒绝约定的活动，或近一学期逃学或激烈拒绝上学3次及以上。
是
否
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13、近半年，儿童出现离家出走的行为或有无故夜不归宿行为
是
否
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14、儿童在游戏或活动中表现出极端的自我中心倾向，不愿分享，强行夺取他人物品。
是
否
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15、儿童携带刀具或其他危险物品到学校或其他场所，以此作为威胁他人的工具。
是
否
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16、儿童对权威人士(如教师或父母)表现出明显对抗或挑衅。
是
否
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17、儿童使用辱骂性语言与人交流，并出现推搡或其他形式的身体伤害行为。
是
否
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18、儿童出现故意损坏物品的行为，如撕毁书本、打碎玩具等。
是
否
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19、儿童出现自伤、自残、自杀的计划、准备行为或已实施行为
是
否
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20、儿童出现吸烟、网瘾等不良行为，甚至是接触毒品。
是
否
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21、儿童在公众场合或家庭中出现无法控制的强烈情绪爆发，如尖叫、哭喊。
是
否
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22、近半年，儿童表现出明显的脱离现实感，声称看到或听到不存在的事物，或是突然无法识别熟悉的环境或任务。
是
否
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23、儿童直接说出他们的焦虑，如分离焦虑或社交障碍等。
是
否
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