河南省县级中医医院高质量发展提升项目

尊敬的先生/女士：

       您好！为做好河南省县级中医医院高质量发展提升项目的中期监控工作，全面了解项目建设启动以来的阶段性实施效果，发现项目实施过程中存在的问题和偏差，为后续建设调整优化提供依据，特开展本次调查。

       本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于项目中期监控分析，答案无对错之分，请您根据真实感受作答。感谢您的支持与配合！

2026年XX月
一、基本信息
*
1.
患者类别?（ ）
A.门诊患者
B.住院患者
*
2.
您的性别?（ ）
A.男
B.女
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3.
您的年龄?（ ）
A.18岁及以下
B.18-30岁
C.31-45岁
D.46-60
E.60岁以上
*
4.
您本次就诊的医院是?
A.新密市中医院
B.荥阳市中医院
C.兰考县中医院
D.栾川县中医院
E.鲁山县中医院
F.舞钢市中医院
G.温县中医院
H.范县中医院
I.禹州市中医院
J.灵宝市中医院
K.卢氏县中医院
L.方城县中医院
M.唐河县中医院
N.固始县中医院
O.项城市中医院
P.郸城县中医院
Q.西平县中医院
R.上蔡县中医院
*
5.
您的居住地?（ ）
A.本院所在县（市）城区
B.本院所在县（市）乡镇/农村
C.其他县（市）
D.其他地市
E.省外
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6.
您本次是否经基层医疗机构（社区卫生服务中心、县级中医院等）转诊?
A.是（请填写医院名称）
B.否
二、基本问题
*
7.
您本次治疗过程中，是否使用了中药进行治疗？
A.是
B.否
三、满意度问题
*
9.
您对医院的整体环境是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意（请注明原因）
E.非常不满意（请注明原因）
*
10.
您对医护等工作人员的服务态度是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意（请注明原因）
E.非常不满意（请注明原因）
*
11.
您对就诊的整体流程便捷性是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意（请注明原因）
E.非常不满意（请注明原因）
*
13.
您对中医馆（国医堂）中医特色诊疗综合服务能力（如：针灸、艾灸等非药物疗法；中医预防保健等）是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意（请注明原因）
E.非常不满意（请注明原因）
四、开放性问题
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17.
您对本次就诊最满意和最不满意的地方分别是什么?（例如:医生技术、中医治疗、取药便利、看病流程等方面）有什么具体的改进建议?
问卷星提供技术支持
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