独居心血管疾病老人服药情况调查问卷

为了更好地开展活动，帮助爷爷奶奶们按时吃药、管理健康，我们设计了这份简单问卷。所有答案仅用于研究分析，会严格保护您的隐私，请放心根据实际情况填写，感谢您的支持！
一、基本情况
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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3. 您患高血压、心脏病等心血管疾病多久了：
1-5年
6-10年
10年以上
二、服药习惯（请如实选择，帮助我们了解您的情况）
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1. 您是否能按照医生说的次数吃药（比如每天1次、每天2次）：
每天都能做到
偶尔会少吃1次
经常忘记吃
*
2. 您是否能在医生建议的固定时间吃药（比如早上起床后、晚上睡觉前）：
每次都能按时吃
有时候会记错时间
大多时候都不按时
*
3. 过去一个月里，您有多少次忘记吃药：
0次
1-3次
4-7次
7次以上
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4. 您是否会擅自减少药量（比如医生让吃1片，您只吃半片）或停药：
从来不会
偶尔会（比如觉得病情好转了）
经常会
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5. 忘记吃药后，您会怎么处理：
想起后马上补吃
跳过这次，下次按正常量吃
不确定，有时候补有时候不补
三、社区随访相关情况
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1. 社区工作人员、医生或护士是否会定期上门，或者打电话询问您的吃药情况：
经常（每周1-2次）
偶尔（每月1-2次）
从来没有
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2. 这种定期的询问或关心，是否让您更愿意按时吃药：
是的，帮助很大
有点帮助，但效果一般
没什么帮助
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3. 您希望社区以哪种方式提醒您吃药（可多选）：【多选题】
电话提醒
上门走访提醒
微信/短信提醒
其他
四、社群相关情况
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1. 您是否加入了社区里的慢性病老人交流群、活动小组等（比如一起聊天、分享养生经验的小组）：
已经加入，经常参与
加入了，但很少参与
没有加入
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2. 如果和其他患有同样疾病的老人一起交流吃药的经验、互相提醒吃药，您觉得对您按时吃药有帮助吗：
很有帮助
可能有帮助
没帮助
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3. 您是否愿意加入这样的交流群或活动小组：
愿意
不愿意
不确定
五、其他情况
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1. 您觉得影响自己按时吃药的主要原因是什么（可多选）：【多选题】
年纪大了，容易忘记
没人提醒
觉得吃药麻烦
药的副作用不舒服
其他
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2. 您希望得到哪些帮助，让自己能更好地按时吃药（可自由填写）：
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