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基于主动健康理念的社区老年人跌倒预防认知与行为关联分析及干预策略调查问卷
——以重庆市沙坪坝社区为例
录音中...
尊敬的老年朋友：
您好！我们正在开展一项关于社区老年人跌倒预防的调查，目的是了解您对跌倒预防的认识和日常做法，以便社区提供更有针对性的健康服务。本问卷匿名填写，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息。填写约需10—15分钟，您可自愿参加，也可以随时停止。
如您同意参加，请开始填写。谢谢您的支持！
填写说明：
1. 请在符合您实际情况的选项上打“√”。
2. 单选题只选一个答案；多选题可选多个答案。
3. 没有特殊说明的题目，请根据您过去的情况填写。
4. 如您看不清或不会填写，可由调查员协助读题。
5. 问卷没有对错之分，请如实作答。
第一部分 基本情况
*
1.
A1. 您的性别：
① 男
② 女
*
2.
A2. 您的年龄：
① 60—64岁
② 65—69岁
③ 70—74岁
④ 75—79岁
⑤ 80岁及以上
*
3.
A3. 您的文化程度：
① 小学及以下
② 初中
③ 高中/中专
④ 大专及以上
*
4.
A4. 您的居住情况：
① 独居
② 与配偶同住
③ 与子女同住
④ 与配偶及子女同住
⑤ 其他
*
5.
A5. 您患有哪些慢性病？（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
骨质疏松
关节炎/风湿病
视力问题
帕金森病
脑卒中后遗症
其他
*
无（选此项则不可选其他）
*
6.
A6. 您目前服用的药物种类：
① 0种
② 1—2种
③ 3—4种
④ 5种及以上
*
7.
A7. 您过去一年内是否有跌倒经历：
① 无
② 1次
③ 2次
④ 3次及以上
*
8.
A8. 您是否使用助行器具（拐杖、助行器等）：
① 不使用
② 偶尔使用
③ 经常使用
④ 长期依赖
第二部分 跌倒预防认知
*
9.
B1. 跌倒是可以预防的。
① 不知道
② 不确定
③ 知道
*
10.
B2. 以下哪些因素会增加老年人跌倒风险？（可多选）
【多选题】
地面湿滑
服用安眠药或降压药
视力下降
肌肉力量减弱
穿不合适的鞋子
照明不足
不清楚（选此项则不可选其他）
*
11.
B3. 下肢肌力和平衡训练有助于预防跌倒。
① 不知道
② 不确定
③ 知道
*
12.
B4. 服用安眠药、降压药可能增加跌倒风险。
① 不知道
② 不确定
③ 知道
*
13.
B5. 居家防滑、安装扶手对预防跌倒很重要。
① 不知道
② 不确定
③ 知道
*
14.
B6. 跌倒后没有明显不适，是否需要告诉家人或医生。
① 不知道
② 不确定
③ 知道
第三部分 态度与效能
*
15.
C1. 您担心自己会跌倒吗？
① 不担心
② 一般
③ 担心
*
16.
C2. 您愿意为预防跌倒改变生活习惯吗？
① 不愿意
② 一般
③ 愿意
*
17.
C3. 您愿意参加社区组织的防跌倒活动吗？
① 不愿意
② 一般
③ 愿意
*
18.
C4. 您觉得自己能坚持做防跌倒锻炼吗？
① 不能
② 一般
③ 能
*
19.
C5. 您认为健康应由自己主动负责管理吗？
① 不同意
② 一般
③ 同意
第四部分 跌倒预防行为
*
20.
D1. 行走时避开湿滑、高低不平的地方。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
21.
D2. 浴室、卫生间使用防滑垫或安装扶手。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
22.
D3. 从坐位或卧位起身时，动作缓慢并寻找支撑物。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
23.
D4. 每周进行下肢力量或平衡训练（如散步、太极拳、八段锦等）。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
24.
D5. 穿防滑、合脚的鞋子。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
25.
D6. 注意家中照明，尤其是夜间起夜时。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
26.
D7. 主动向医生咨询所服药物是否影响平衡。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
27.
D8. 及时清理家中障碍物和地面杂物。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
28.
D9. 主动获取跌倒预防知识（听讲座、看宣传资料等）。
① 从不
② 有时
③ 经常
*
29.
D10. 登高取物时用稳固梯子或请人帮忙，不站在椅子上。
① 从不
② 有时
③ 经常
第五部分 社区支持与干预需求
*
30.
E1. 您所在社区目前有以下服务吗？（可多选）
【多选题】
防跌倒健康教育讲座
平衡训练/运动课程
居家适老化改造
免费跌倒风险评估
发放防跌倒辅助器具
以上均无（选此项则不可选其他）
不清楚（选此项则不可选其他）
*
31.
E2. 您最希望社区提供哪些服务？（可多选）
【多选题】
防跌倒知识讲座
太极拳/八段锦等集体锻炼
居家安全评估与改造指导
用药安全咨询
防跌倒辅助器具
一对一运动指导
其他
*
*
32.
E3. 您参加防跌倒活动的主要障碍是什么？（可多选）
【多选题】
身体条件不允许
不知道有相关活动
活动时间不合适
地点太远不方便
觉得自己不需要
没有人陪同
其他
*
*
33.
E4. 过去一年，您是否接受过社区防跌倒健康教育？
① 没有
② 1次
③ 2—3次
④ 4次及以上
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