脑卒中

性别

男

女

您的出生年月:

婚姻状况:

已婚

未婚

丧偶

离异

您与主要照顾者是否共同居住:

是

否

10.

患病前是否为家庭的主要经济支柱:

是

否

12.

您觉得自己的性格属于哪种类型:

内向型

外向型

中间型

13.

您的疾病诊断类型:

脑出血

脑梗死

混合型

14.

脑卒中发病次数:

1次

2次

3次及以上

15.

您第一次发病的时间:

16.

康复训练情况:

未进行康复训练

偶尔进行康复训练

规律进行康复训练

17.

您是否有脑卒中家族史:

无

有

不清楚

18.

除了脑卒中您还患有其他什么疾病

无

有

20.

您目前的主要症状有哪些

无

有

22.

与照顾者沟通疾病情况:

不沟通

较少沟通

经常沟通

23.

您参加社区活动的频率:

从不

偶尔(每月少于1次)

每月1~3次

每周1次及以上

24.

您目前日常生活活动能力情况（Barthel指数）

	完全独立	少量帮助	中等帮助	大量帮助	完全依赖
进食
进食
洗澡
洗澡
个人卫生
个人卫生
穿衣
穿衣
大便控制
大便控制
小便控制
小便控制
如厕
如厕
转移
转移
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯

25.

总分

26.

家庭亲密度和适应性量表中文版（FACES-CV)

	不是	偶尔	有时	经常	总是
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
2.在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
2.在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
3.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
3.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
7.在家里，有事大家一起做。
7.在家里，有事大家一起做。
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
11.家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
11.家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
13.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
13.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
17.家庭成员之间的关系是非常密切
17.家庭成员之间的关系是非常密切
18.我们家的家教是合理的。
18.我们家的家教是合理的。
19.在家中每个成员习惯单独活动。
19.在家中每个成员习惯单独活动。
20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。
20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
21.家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
21.家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。
22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24.尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
24.尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。

27.

中文版应对适应过程量表（CAPS-SF）

	从不	很少	有时	总是
1.我能马上听从不同的指导意见并行动
1.我能马上听从不同的指导意见并行动
2.我能找出其中的问题，并尽量了解整件事
2.我能找出其中的问题，并尽量了解整件事
3.我会尽量收集各种信息来做选择
3.我会尽量收集各种信息来做选择
4.我一般会尽量让事情向着对自己有利的方向发展
4.我一般会尽量让事情向着对自己有利的方向发展
5.满脑子都是这件事，不能思考其他事情
5.满脑子都是这件事，不能思考其他事情
6.我会试着获取更多资源来处理问题
6.我会试着获取更多资源来处理问题
7.我能幽默地处理它
7.我能幽默地处理它
8.我在压力下做事会更有效率
8.我在压力下做事会更有效率
9.我有自己的精神支柱，或有助于有成功经验的人
9.我有自己的精神支柱，或有助于有成功经验的人
10.我能借鉴过去的经验来应对眼前的问题
10.我能借鉴过去的经验来应对眼前的问题
11.我会创造性地提出新的解决方案
11.我会创造性地提出新的解决方案
12.我能集思广益来解决问题，哪怕有些方案看起来很不可思议
12.我能集思广益来解决问题，哪怕有些方案看起来很不可思议
13.我发现自己因此生病了
13.我发现自己因此生病了
14.我很容易放弃
14.我很容易放弃
15.我能制定出一系列行动计划来处理它
15.我能制定出一系列行动计划来处理它

28.

脑卒中患者社会联系量表

	几乎没有	较少	一般	较多	非常多
1.您与几个家人/亲戚见面或联系过？
1.您与几个家人/亲戚见面或联系过？
2.您与家人/亲戚有多少次持续 10 分钟及以上的联系？
2.您与家人/亲戚有多少次持续 10 分钟及以上的联系？
3.您与家人/亲戚见面的频率是多少？
3.您与家人/亲戚见面的频率是多少？
4.您与家人/亲戚线上联系（如：电话、微信）的频率是多少？
4.您与家人/亲戚线上联系（如：电话、微信）的频率是多少？
5.您与几个朋友见面或联系过？
5.您与几个朋友见面或联系过？
6.您与朋友有多少次持续10 分钟及以上的联系？
6.您与朋友有多少次持续10 分钟及以上的联系？
7.您与朋友见面的频率是多少？
7.您与朋友见面的频率是多少？
8.您与朋友线上联系（如：电话、微信）的频率是多少？
8.您与朋友线上联系（如：电话、微信）的频率是多少？
9.您得到的倾听、安慰与关心等情感支持有多少？
9.您得到的倾听、安慰与关心等情感支持有多少？
10.当您有需要时，您得到的日常照护、陪同就医和协助康复等实际支持有多少？
10.当您有需要时，您得到的日常照护、陪同就医和协助康复等实际支持有多少？

	几乎没有	较少	一般	较多	非常多
11.若您有需要，您能得到的经济支持有多少？
11.若您有需要，您能得到的经济支持有多少？
12.当您需要了解卒中相关信息时，您能得到的信息支持有多少？
12.当您需要了解卒中相关信息时，您能得到的信息支持有多少？
13.当您面临选择（如：医疗决策）时，您能得到的决策支持有多少？
13.当您面临选择（如：医疗决策）时，您能得到的决策支持有多少？
14.您给予别人的陪伴或情感支持有多少（如：聊天、经验分享或鼓励）？
14.您给予别人的陪伴或情感支持有多少（如：聊天、经验分享或鼓励）？
15、您与他人相处时，感到关系亲密的程度有多少？
15、您与他人相处时，感到关系亲密的程度有多少？
18、您与他人相处时，感到自己的想法被理解的程度有多少？
18、您与他人相处时，感到自己的想法被理解的程度有多少？
17、您与他人相处时，感到被平等对待的程度有多少？
17、您与他人相处时，感到被平等对待的程度有多少？
16、您与他人相处时，感到被尊重的程度有多少？
16、您与他人相处时，感到被尊重的程度有多少？
19、您与他人相处时，感到自己被需要、有价值的程度有多少？
19、您与他人相处时，感到自己被需要、有价值的程度有多少？
20、您与他人相处时，感到紧张或不自在的程度有多少？
20、您与他人相处时，感到紧张或不自在的程度有多少？
21、您与他人相处时，感到关系疏远、缺少归属感的程度有多少？
21、您与他人相处时，感到关系疏远、缺少归属感的程度有多少？
22、您与他人相处时，感到冲突或摩擦的程度有多少？
22、您与他人相处时，感到冲突或摩擦的程度有多少？
23、您与他人相处时，感到期待中的关心、理解或帮助落空的程度有多少？
23、您与他人相处时，感到期待中的关心、理解或帮助落空的程度有多少？
24、您与他人相处时，感到想减少交流或保持距离的程度有多少？
24、您与他人相处时，感到想减少交流或保持距离的程度有多少？

29.

领悟社会支持评定量表（PSSS）

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题

30.

简易应对方式问卷（SCSQ）

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈，倾诉内心烦恼
2.与人交谈，倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些闷题
9.改变原来的一些做法或自己的一些闷题
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
13.试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
17.依靠别人解决问题
18.接受现实:因为没有其它办法
18.接受现实:因为没有其它办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己
20.自己安慰自己

31.

共同反刍量表（CRQ-9中文简版）

	完全不符合	不符合	一般	符合	完全符合
1.当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
1.当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
2.当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
2.当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
3.当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
3.当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
4.当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
4.当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
5.当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
5.当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
6.当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
6.当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
7.当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
7.当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
8.当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
8.当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
9.当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气
9.当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气

32.

心理弹性量表（CD-RISC）

	从不	很少	有时	经常	总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3. 面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3. 面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4. 历经磨练会让我更有力量
4. 历经磨练会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6. 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
6. 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8. 我不会轻易被失败打倒
8. 我不会轻易被失败打倒
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气等
10. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气等

33.

疾病感知量表

	0分	1分	2分	3分	4分	5分	6分	7分	8分	9分	10分
1. 您认为患者的脑卒中病情严重程度如何？
1. 您认为患者的脑卒中病情严重程度如何？
2. 您认为脑卒中对患者的日常生活影响有多大？
2. 您认为脑卒中对患者的日常生活影响有多大？
3. 您认为患者的病情会持续很长时间吗？
3. 您认为患者的病情会持续很长时间吗？
4. 您认为脑卒中会给患者带来很多不好的症状吗？
4. 您认为脑卒中会给患者带来很多不好的症状吗？
5. 您对脑卒中这个疾病的了解程度如何？
5. 您对脑卒中这个疾病的了解程度如何？
6. 疾病带来的负面情绪对患者的影响有多大？
6. 疾病带来的负面情绪对患者的影响有多大？
7. 您认为患者的病情会反复波动吗？（反向计分）
7. 您认为患者的病情会反复波动吗？（反向计分）
8. 您认为患者能控制住病情的发展吗？
8. 您认为患者能控制住病情的发展吗？

34.

您认为导致患者患脑卒中的主要原因是什么？

35.

夫妻协同管理问卷

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
1. 我和配偶会一起讨论我的脑卒中康复计划
1. 我和配偶会一起讨论我的脑卒中康复计划
2. 我和配偶会共同配合完成日常康复训练
2. 我和配偶会共同配合完成日常康复训练
3. 我会主动和配偶分享我的身体感受
3. 我会主动和配偶分享我的身体感受
4. 配偶会耐心倾听我对疾病的顾虑
4. 配偶会耐心倾听我对疾病的顾虑
5. 我觉得我和配偶在疾病管理上配合得很好
5. 我觉得我和配偶在疾病管理上配合得很好
6. 我们对疾病管理的目标是一致的
6. 我们对疾病管理的目标是一致的
7. 配偶会鼓励我坚持服药和康复
7. 配偶会鼓励我坚持服药和康复
8. 我遇到不适时配偶会及时给我提供帮助
8. 我遇到不适时配偶会及时给我提供帮助
9. 配偶会帮我整理日常服用的药物
9. 配偶会帮我整理日常服用的药物
10. 我会尽量自己完成能做的事，不让配偶操心
10. 我会尽量自己完成能做的事，不让配偶操心

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
11. 我会刻意回避和配偶谈论我的病情变化
11. 我会刻意回避和配偶谈论我的病情变化
12. 遇到疾病相关问题时，我会先瞒着配偶自己处理
12. 遇到疾病相关问题时，我会先瞒着配偶自己处理
13. 配偶会过度限制我的日常活动，怕我出事
13. 配偶会过度限制我的日常活动，怕我出事
14. 配偶总觉得我身体不行，什么都不让我自己做
14. 配偶总觉得我身体不行，什么都不让我自己做
15. 配偶会指责我没有好好遵医嘱康复
15. 配偶会指责我没有好好遵医嘱康复
16. 我做得不好的时候，配偶会批评我不听话
16. 我做得不好的时候，配偶会批评我不听话
17. 就算身体不舒服，我也会尽量不让配偶担心
17. 就算身体不舒服，我也会尽量不让配偶担心
18. 我会把不好的感受藏起来，避免配偶有压力
18. 我会把不好的感受藏起来，避免配偶有压力
19. 我们会一起去医院复诊配药
19. 我们会一起去医院复诊配药
20. 我对我们的疾病管理方式很满意
20. 我对我们的疾病管理方式很满意

36.

您的性别

男

女

37.

您的出生年月

39.

家庭人均月收入情况：

＜1000元

1000元～

3000元～

5000元

40.

婚姻状况：

已婚

未婚

丧偶

离异

41.

宗教信仰

无

有

44.

与患者共同居住：

是

否

45.

您与患者共同生活时间：年(如果不是同住，可以填认识/关系持续时间)

46.

您是否为患者主要照顾者：

是

否

47.

您每天照顾的时间:

4小时~

8小时~

12小时

48.

您开始照顾的时间：年月

50.

有其他人一起照顾吗？

有

无

51.

您是否因为照护减少或停止工作：

没有

减少工作时间

停止工作

退休后照护

52.

您认为目前照护难度：

较轻

一般

较重

非常严重

54.

您觉得自己的性格属于哪种类型

内向型

外向型

中间型

55.

患者沟通疾病情况：

不沟通