白血病家庭社会支持、心理韧性与家庭抗逆力调查问卷

一般资料调查表
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄段:
A. 30岁及以下
B. 31 ~ 40岁
C. 41 ~ 50岁
D. 51 ~ 60岁
E. 60岁以上
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3. 您与患者的关系:
A. 父母
B. 配偶
C. 子女
D. 其他亲属
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4. 您的文化程度:
A. 初中及以下
B. 高中 / 中专
C. 大专 / 本科
D. 研究生及以上
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5. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
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6. 家庭人均月收入:
A. 3000元以下
B. 3000 ~ 5000元
C. 5001 ~ 8000元
D. 8000元以上
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7. 患者确诊白血病的时间:
A. 6个月以内
B. 6个月 ~ 1年
C. 1年 ~ 3年
D. 3年以上
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8. 患者目前的治疗阶段:
A. 诱导化疗期（刚开始治疗）
B. 巩固化疗期
C. 造血干细胞移植期
D. 康复随访期
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9. 您家庭主要的医疗费用支付方式:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保（含新农合）
C. 商业保险及其他
D. 全自费

社会支持评定量表 (SSRS):

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1. 您目前有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A. 一个也没有
B. 1 ~ 2个
C. 3 ~ 5个
D. 6个或6个以上
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2.近一年来您远离家人，且独居一室
A. 从无
B. 很少
C. 有时
D. 经常
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3.遇到急难情况，曾向家人求助:
A. 从无
B. 很少
C. 有时
D. 经常
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4.遇到急难情况，曾向朋友求助:
A. 从无
B. 很少
C. 有时
D. 经常
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5. 您与邻居的关系:
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些邻居很关心您
D. 大多数邻居都很关心您
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6. 您与同事的关系:
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些同事很关心您
D. 大多数同事都很关心您
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7. 从家庭成员中得到的支持和照顾（如夫妻、父母、子女）:
A. 无
B. 极少
C. 一般
D. 全力支持
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8. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有（可多选）:【多选题】
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 亲戚
E. 朋友
F. 单位
G. 官方或半官方组织（如工会、妇联等）
H. 宗教、社会团体等
I. 其他
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9. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）:【多选题】
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 亲戚
E. 朋友
F. 单位
G. 官方或半官方组织
H. 宗教、社会团体等
I. 其他
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10. 您倾诉烦恼的方式:
A. 从不向任何人诉说
B. 只向关系极为密切的1 ~ 2个人诉说
C. 如果朋友主动询问，会说出来
D. 主动向朋友诉说
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11. 您遇到烦恼时的求助方式:
A. 只靠自己，不求助别人
B. 很少求助
C. 有时求助
D. 经常求助
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12. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）活动，您:
A. 从不参加
B. 偶尔参加
C. 经常参加
D. 主动参加并积极活动

心理韧性量表 (CD-RISC):

说明：请在右侧数字中圈出最符合您情况的一项。

1=从不 2=很少 3=有时 4=经常 5=总是

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1 我能适应变化
1
2
3
4
5
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2 我有亲密、安全的关系
1
2
3
4
5
*
3 也就是有时候，听凭命运或上帝的安排
1
2
3
4
5
*
4 无论结果怎样，我都能应付
1
2
3
4
5
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5 过去的成功使我在面对新挑战时有信心
1
2
3
4
5
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6 当我遭遇困难或生病时，我也能看到幽默的一面
1
2
3
4
5
*
7 应对压力使我感到自己有力量
1
2
3
4
5
*
8 受到挫折后，我能从心理上复原
1
2
3
4
5
*
9 我觉得当你无能为力时，最好的办法就是顺其自然
1
2
3
4
5
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10 我能尽力去完成目标
1
2
3
4
5
*
11 我为自己的成就感到自豪
1
2
3
4
5
*
12 当事情看起来毫无希望时，我也不放弃
1
2
3
4
5
*
13 我知道在哪里能寻求到帮助
1
2
3
4
5
*
14 压力之下，我能集中注意力并清晰地思考
1
2
3
4
5
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15 我喜欢自己在解决问题中起带头作用
1
2
3
4
5
*
16 我不会因失败而气馁
1
2
3
4
5
*
17 我认为自己是个坚强的人
1
2
3
4
5
*
18 我能做出不寻常的或困难的决定
1
2
3
4
5
*
19 我能处理令人不快的感受
1
2
3
4
5
*
20 我不得不按直觉行事
1
2
3
4
5
*
21 我有很强的目标感
1
2
3
4
5
*
22 我觉得一切都在我的掌控之中
1
2
3
4
5
*
23 我喜欢挑战
1
2
3
4
5
*
24 我能迅速做出决定
1
2
3
4
5
*
25 我一直朝着自己的目标努力
1
2
3
4
5

家庭抗逆力评定量表 (FRAS-C):

说明：请在右侧数字中圈出最符合您家庭情况的一项。

1=非常不同意 2=不同意 3=中立 4=同意 5=非常同意

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1 我们家庭能从困难中发现积极的意义
1
2
3
4
5
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2 即使在困难时期，我们家庭也能保持希望
1
2
3
4
5
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3 我们家庭认为问题是可以解决的
1
2
3
4
5
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4 我们家庭能坦诚地交流感受
1
2
3
4
5
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5 我们家庭成员之间能相互倾听
1
2
3
4
5
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6 我们家庭能共同商量解决问题的办法
1
2
3
4
5
*
7 在遇到困难时，我们家庭知道如何寻求社区的帮助
1
2
3
4
5
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8 我们家庭能接受朋友或亲戚的帮助
1
2
3
4
5
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9 我们家庭能灵活调整日常生活安排以应对变化
1
2
3
4
5
*
10 我们家庭成员之间非常亲密
1
2
3
4
5
*
11 我们家庭能从宗教或精神信仰中获得力量
1
2
3
4
5
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12 我们家庭能以幽默的态度缓解紧张气氛
1
2
3
4
5
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13 我们家庭对未来有明确的规划
1
2
3
4
5
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14 我们家庭能够接受无法改变的事实
1
2
3
4
5
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15 经历这些困难后，我们家庭变得更团结了
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3
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5
*
16 我们家庭认为所有的经历（包括疾病）都是成长的机会
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