（第四周期前）EORTC生活质量测定量表QLQ-C30（V3.0）

我们想了解您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上面打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
1.
您的姓名：
*
2.
住院号：
*
3.
填写日期：
*
4.
您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
5.
长距离行走对您来说有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
6.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
7.
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
8.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
在过去的一星期内：
*
9.
您在工作和日常活动中是否受到限制？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
10.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
11.
您有气促吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
12.
您有疼痛吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
13.
您需要休息吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
14.
您睡眠有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
15.
您觉得虚弱吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
16.
 您食欲不振（没有胃口）吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
17.
您觉得恶心吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
18.
您有呕吐吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
19.
您有便秘吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
在过去的一星期内：
*
20.
您有腹泻吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
21.
 您觉得累吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
22.
疼痛影响您的日常活动吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
23.
 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
24.
您觉得紧张吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
25.
您觉得忧虑吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
26.
您觉得脾气急躁吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
27.
您觉得压抑（情绪低落）吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
28.
您感到记忆困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
29.
 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
30.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
31.
 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的分数打分
*
32.
 您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
1.非常差
7.非常好
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
*
33.
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
1.非常差
7.非常好
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
undefined
0/200
问卷星提供技术支持
举报