青少年生活行为和饮食调查20260112

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1.
ID/称呼/姓名
2.
联系方式（选填）
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3.
年龄
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4.
性别
男
女
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5.
身高(cm)
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6.
体重(kg)
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7.
过去半年体重变化（基本维持不变，减轻多少kg，增重多少kg）
日常饮食情况
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8.
每天膳食结构
荤素主食搭配合理
蛋奶素
全植物性食物素食
荤食为主
很少/基本不吃肉
很少/基本不吃菜
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9.
饮食偏好【最多选择4项】
爱吃蔬菜
爱吃水果
爱吃淀粉类食物
爱吃肉
爱好煎炸烧烤
爱吃速食
爱吃甜点
爱喝老火汤
口味偏清淡
口味较咸
口味偏辛辣
其他
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10.
早餐通常包含哪些食物？【最多选择4项】
谷薯类（米饭、馒头、面包等）
蔬菜水果
薯类
肉类
蛋类
坚果类
豆制品
其他
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11.
早餐通常花费多少时间？
＜10分钟
10-20分钟
＞20分钟
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12.
吃午餐的主要方式
回家吃
学校食堂
外食快餐（包括外卖）
其他
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13.
吃晚餐的主要方式
回家吃
学校食堂
外食快餐（包括外卖）
其他
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14.
评论每天吃多少主食？（一碗米饭约100g）
基本不吃主食
＜100g
100-200g
200-300g
＞300g
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15.
主食中粗粮杂粮/薯类的占比
基本不吃
＜1/3
1/3-1/2
＞1/2
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16.
您每周吃大豆和豆制品的频率（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）
天天吃
每周3次以上
每周2次以下
基本不吃
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17.
您每周摄入奶类和奶制品的频率（鲜奶、纯牛奶、酸奶、奶粉、乳酪等，风味饮品除外）
天天吃
每周3次以上
每周2次以下
基本不吃
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19.
您经常吃鸡蛋吗？
天天吃
每周3次以上
每周2次以下
基本不吃
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20.
您经常吃水产品（鱼、虾、蟹、贝类等）吗？
天天吃
每周3次以上
每周2次以下
基本不吃
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21.
您每天吃多少新鲜蔬菜？（市场一把叶菜大致400-500g，一个拳头大的西红柿大约300g）
500g以上
300-500g
100-300g
100g以下
基本不吃
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22.
通常吃什么蔬菜比较多？【多选题】
根菜类（如萝卜、胡萝卜、甘薯）
茎菜类（如莴笋、竹笋、马铃薯、莲藕、芋头、洋葱）
叶菜类（如大白菜、菠菜、菜薹、芥菜、荠菜）
花菜类（如西蓝花、花椰菜、金针菜）
果菜类（如各种瓜类、各种菜用豆类、番茄、辣椒、玉米、秋葵）
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23.
您每天吃多少新鲜水果？（一个女性拳头大的苹果大约250g）
500g以上
300-500g
100-300g
100g以下
基本不吃
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25.
每天吃多少类肉？（成人2指的分量约50g）
基本不吃
50g以下
50-150g
150-300g
300g以上
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26.
您每天饮水量大约是多少？（包括白开水、淡茶等，一个马克杯大约300ml量）
2000ml以上
1600-2000ml
1200-1600ml
800-1200ml
800ml以下
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27.
您常喝的饮料有哪些？【多选题】
茶
咖啡
奶茶、果汁等含糖饮料
碳酸饮料（含糖）
碳酸饮料（无糖）
运动饮料
基本不喝饮料
其他
生活行为习惯概况
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28.
您晒太阳的频率
每天30-60分钟
每周3次以上，每次10-20分钟
每周3次以上，每次30-60分钟
每周3次以下，每次30-60分钟
每周3次以下，每次10-20分钟
很少晒太阳
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29.
您每周主动运动的频率和时间
每周5次以上，总时长150分钟以上
每周3-5次，总时长100分钟以上
每周3次以下，总时长100分钟以下
比较少运动
基本不运动
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30.
您平均每天学习时间为
6小时以下
6-8小时
8-10小时
10小时以上
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31.
您每天平均睡眠时间为（包括午睡）
4小时以下
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
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32.
是否存在睡眠质量问题？【多选题】
无，睡眠质量良好
失眠
难入睡
易醒
睡醒后身体沉重
其他
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33.
您是否处于某种不良心理状态【多选题】
无
忧郁苦闷
注意力分散
焦虑
烦躁易怒
失眠
其他
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34.
您是否有皮肤问题【多选题】
无
容易过敏
湿疹、荨麻疹
泛红血丝
毛孔粗大
皱纹、松弛
黑眼圈、眼袋
脂溢性皮炎、粉刺
痤疮
皮肤晦暗、黄褐斑、老人斑
牛皮癣
其他
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35.
现有疾病，或疾病具体情况（有什么症状，何时开始，是否影响日常生活等）
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36.
近半年是否有进行体检（全身检查/血液检查）
是
否
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37.
有无既往病史？
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38.
有无家族病史/过敏史
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39.
是否清楚自己有食物过敏史/药物过敏史？对什么食物/药物过瘾？
40.
目前是否有服用营养补充剂？
是
否
42.
您最希望通过生活饮食咨询改变的问题是什么？
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