小班幼儿生活自理能力问卷调查

一、基本信息
*
1.
1. 您的孩子性别：
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的孩子年龄：
A. 3岁
B. 3岁半
C. 4岁
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3.
3. 是否独生子女：
A. 是
B. 否
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4.
4. 主要照护者：
A. 父母
B. 祖辈
C. 保姆/托育机构
D. 其他
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5.
5. 家庭结构：
A. 核心家庭
B. 主干家庭
C. 单亲家庭
D. 其他
二、如厕环节
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6.
6. 您的孩子能主动表达如厕需求吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
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7.
7. 您的孩子能独立穿脱裤子吗？
A. 完全能
B. 需提醒
C. 需协助
D. 完全依赖
*
8.
8. 您的孩子便后能正确擦拭、冲水、洗手吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
9.
9. 您的孩子能整理衣物、拉拉链/扣子吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
10.
10. 您的孩子能区分男女厕、遵守如厕规则吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
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11.
11. 您的孩子如厕时是否存在以下问题？（可多选）【多选题】
A. 尿裤/尿床
B. 憋尿/尿频
C. 在卫生间嬉戏
D. 不分性别如厕
E. 无上述问题
三、进餐环节
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12.
12. 您的孩子能独立使用勺子进餐吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
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13.
13. 您的孩子进餐时能专注进食、不边吃边玩吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 边吃边玩
D. 完全分心
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14.
14. 您的孩子能在规定时间内吃完饭菜吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
15.
15. 您的孩子挑食吗？
A. 完全不挑
B. 偶尔挑
C. 经常挑
D. 严重偏食
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16.
16. 您的孩子能保持桌面、地面干净吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
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17.
17. 您的孩子能主动收拾餐具、擦嘴漱口吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
18.
18. 在家进餐时，您的孩子通常：
A. 完全自主进餐
B. 偶尔需要提醒
C. 经常需要喂饭
D. 完全依赖喂饭
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19.
19. 您的孩子进餐时是否存在以下问题？（可多选）【多选题】
A. 边吃边玩
B. 挑食拒食
C. 含饭不咽
D. 离开座位
E. 无上述问题
四、午睡环节
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20.
20. 您的孩子能独立穿脱简单衣物吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
21.
21. 您的孩子能区分衣物前后、正反吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
22.
22. 您的孩子能独立穿脱鞋袜、区分左右吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
23.
23. 您的孩子能将衣物叠放整齐、放入指定位置吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
24.
24. 您的孩子能按时入睡、自主起床吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
25.
25. 您的孩子睡眠中能保持良好睡姿吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
26.
26. 您的孩子能独立整理床铺、叠被子吗？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
*
27.
27. 您的孩子午睡时是否存在以下情况？（可多选）【多选题】
A. 入睡困难
B. 夜惊/说梦话
C. 尿床
D. 携带依恋物
E. 无上述问题
五、影响因素
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28.
28. 您认为自理能力培养的主要责任在：
A. 家庭
B. 幼儿园
C. 家园共同承担
D. 顺其自然
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29.
29. 您在家培养幼儿自理能力的频率：
A. 每天刻意练习
B. 偶尔提醒
C. 孩子要求时协助
D. 直接代劳
*
30.
30. 您认为家园在自理能力要求上：
A. 非常一致
B. 基本一致
C. 不太一致
D. 完全不一致
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31.
31. 您认为教师对幼儿自理能力的指导：
A. 非常到位
B. 比较到位
C. 一般
D. 不到位
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