化妆品不良反应调查问卷

如果你曾经使用化妆品后出现不良反应，请抽出几分钟时间填写一份调查问卷，谢谢！（匿名保密）
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请选择民族
*
4.
年龄
*
5.
手机号码：
*
6.
通讯地址
*
7.
你在此之前有出现过使用化妆品后出现皮肤不良反应的情况吗？如有，请填写化妆品名称
有
无
*
8.
你有其他疾病史吗？（尤其是皮肤疾病）
有
无
*
9.
您此次出现不良反应的化妆品是哪一款？（请输入品牌及完整化妆品名称）
*
10.
你购买化妆品的渠道？
商场（超市、专柜）
网购
美容美发机构
其他
*
11.
购买地点/平台
*
12.
化妆品开始使用日期：
*
13.
出现不良反应日期：
*
14.
停用化妆品日期：
*
15.
你有药物或食物过敏史吗？
有
无
*
16.
你此次出现的不良反应有以下哪些症状（可多选）？
紧绷感
瘙痒
灼热感
疼痛
干燥
其他
*
17.
你此次不良反应是否有出现皮疹？如有，请填写出现皮疹的部位
*
18.
皮疹形态【多选题】
红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩张
色素沉着
色素减退
色素脱失
毛发脱色
毛发变脆
毛发分叉
毛发断裂
甲板变形
甲板剥离
甲板脆裂
甲周皮炎
糜烂
渗出
痂
鳞屑
苔藓样变
萎缩
抓痕
其他
无
*
19.
有出现全身性损害、神经系统损害、肾损害、精神障碍等其他损害吗？
有
无
*
20.
目前状态
痊愈
好转
未好转
后遗症
其他
*
21.
过程描述补充说明：
（既往身体（皮肤）状态、化妆品使用频次及方法、不良反应发生情况及进展、不良反应表现、采取过各种处理措施）
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