身体健康状况调查量表

亲爱的同学：

您好！为了了解同学们的身体功能、心理、社交功能和总体健康状况。故制定本调查量表，这种调查询问你对自己健康状况的评价，记录你的自我感觉和从事日常生活的情况，请按照说明回答每个问题，如果你对问题不能做出肯定的回答，请按照你的理解选择最适合的答案，并在最符合您的情况的选项上选择。本调查所需时间5分钟左右，所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人泄露。感谢你的合作！
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1.
是否签署知情同意书
是
否（请跳转到问卷末尾，提交答卷）
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2.
性别
男
女
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3.
年级
大一
大二
大三
专升本
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4.
生源地
城镇
农村
城市
5.
年龄
6.
身高（如您的身高为160cm，填写160即可）
7.
体重（如您的体重为60.5公斤，填写60.5即可)
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8.
您每周参加几次体育锻炼？()
A.0次
B .1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
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9.
您觉得在校有时间锻炼？
A.是
B.否
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10.
您是否熬夜？（）
A.经常
B.偶尔
C.从来不
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11.
您晚上几点钟睡觉？()
A.10点半之前
B.10半到11点半
C.11点半到12点半
D.12点半之后
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12.
您是否喝酒？()
A.经常
B.偶尔
C.基本不喝
D.不喝
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13.
您每天吸几支烟？()
A ．不吸烟
B .1—5支
C.5—10Z支
D .10支以上
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14.
您吃早点的情况是？（）
A每天
B.经常
C.偶尔
D.从来不吃
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15.
在日常饮食中，你会根据营养价值去挑选食物吗？()
A ．精心挑选
B.无所谓，吃饱就行
C.不论营养，依个人喜好
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16.
你觉得目前压力大吗？()
A ．快要崩溃
B ．大
C ．一般
D ．没什么压力
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17.
会无缘无故感到害怕
A.偶尔
B.经常
C.从不
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18.
当心情低落时，不愿向其他人倾诉
A.偶尔
B.经常
C.从不
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19.
您感到疲劳乏力吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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20.
您与朋友关系融洽吗？
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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21.
您感到头脑昏沉或头痛吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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22.
您感到耳鸣吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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23.
您觉得咽喉有异物感吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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24.
您感到肩或腿麻木僵硬吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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25.
您是否有说不出原因的心烦意乱?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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26.
您觉得孤独吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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27.
工作时您的注意力不集中吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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28.
您有焦虑的现象吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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29.
您觉得记忆力比以前下降了吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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30.
您晚上是否休息不好?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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31.
您认为您的精力比以前下降了吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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32.
您觉得您对周围事务的兴趣比以前减少了吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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33.
您感到情绪低落吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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34.
您觉得学习吃力吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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35.
您觉得您与同学的人际关系紧张吗?
①完全没有
②很少有
③有
④多数有
⑤几乎总是
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36.
您平常患感冒吗?
①完全没有
②很少
③有
④多数有
⑤几乎总是
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37.
您是否觉得有什么病，但症状不太明显，尚未确诊?
①完全没有
②很少
③有
④多数有
⑤几乎总是
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