丧亲人群调研问卷

非常感谢您参加本项调查研究!这项研究是由中国人民大学心理学系设计,目的是了解亲人去世之后丧亲人群在各个方面的表现如何?研究结果将会为丧亲人群的现状和干预提供帮助。本研究匿名调查,不会记录任何与您真实身份联系起来的信息,所得结果完全用于科研。

问卷大约需要占用您10-15分钟的时间,我们诚邀您根据真实感受作答,答案没有对错之分,(问卷中的“他/她”代表您去世的亲人)。

如您对课题感兴趣,或有任何疑问,可联系人民大学心理学系哀伤辅导课题组。

再次衷心感谢您的时间!

                                                                                                                            中国人民大学心理学系
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我已知悉研究的相关信息,且愿意参与研究。*
第一部分:调研对象资料
1.您的年龄*
2.您的性别:*
3、婚姻状况:*
未婚
已婚
离异
丧偶
4.教育水平:*
小学
初中
高中
大专
大学本科
硕士
博士
5.宗教信仰:*
佛教
道教
基督教
天主教
伊斯兰教
其他宗教
6.与逝者的关系:*
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
祖父母
情侣
亲密朋友
其他
7.逝者去世年份*
8.逝者去世月份*
9.逝者的性别:*
10.逝者去世的原因:*
突发疾病
慢性疾病
自然灾害
意外事故
自然死亡
自杀
其它
11.(选填)如果愿意接收将来的研究信息或者与哀伤有关的讲座等信息,请留下您的联系方式,如果不感兴趣,请忽略。
手机号或者邮箱
第二部分     下面列出了几种丧亲哀伤反应。请说明在过去一个月里,你对亲人去世后的每种哀伤反应的频率。
1.我有和死者有关的闯入性想法或图像。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
2.我经历了强烈的情感痛苦,难过,或锥心之痛的哀伤。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
3.我强烈地思念并渴望见到死者。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
4.我的自我感知削弱了,或者我对自己在生活中的角色感到困惑。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
5.我很难接受他/她的离世。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
6.我回避那些提醒我她/他已经离世了的地方,物品或者想法。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
7.我很难信任别人。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
8.我对他/她的死感到痛苦苦涩或愤怒。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
9.我感觉继续往前走(如结交新朋友、培养新兴趣),对我来说是困难的。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
10.我觉得情感麻木。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
11.没有他/她,我觉得生活不美满或没有意义。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
12.我对他/她的死感到惊讶,震惊或目瞪口呆。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
13.我意识到他/她的去世让我在社交、职业及其他重要方面(如履行家庭责任)的能力明显下降了。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
14.我有一些和他/她的死亡场景有关的侵入性的想法或图像。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
15.我很难感受关于逝者的美好回忆。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
16.对于亲人的去世,我对自己有消极的想法(如,自责的想法)。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
17.我曾渴望死去,以便和逝者在一起。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
18.我感到孤独或与他人隔离。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
19.我对他/她的死感到很不真实。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
20.因为他/她的死,我强烈地责备别人。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
21.感觉好像我的一部分和死者一起死了。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
22.我很难经历积极的感觉。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
23.对于他/她的离世我是可以接受的。*
从不
偶尔
有时
经常
总是
第三部分 请选择一个图来代表您和逝者的关系。重合度越高代表您的自我中包含他/她的比例越高。选择没有好坏,只要能代表您和您亲人的关系即可:
1.在他/她去世前,下面哪个图能代表你们的关系?
*
2.现在,下面哪个图能代表你们的关系?
*
第四部分 下面是一些关于你对自己总体感觉的描述。 请说明你对每个陈述的同意或不同意程度。
1.我感到我是一个有价值的人,至少与其他人在同一水平上。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
2.我感到我有许多好的品质。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
3.归根结底,我倾向于觉得自己是一个失败者。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
4.我能像大多数人一样把事情做好。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
5.我感到自己值得自豪的地方不多。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
6.我对自己持肯定态度。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
7.总的来说,我对自己是满意的。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
9.我确实时常感到自己毫无用处。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
10.我时常认为自己一无是处。*
非常符合
符合
不符合
很不符合
第五部分   请针对以下叙述,选择一个最适合描述你自我概念的数字。打分和评价的标准:1代表“非常不符合”,5代表“非常符合”。
1.我对自己的看法常常会相互矛盾。*
完全不符合
完全符合
2.我对自己的看法可能今天是一种,但是明天又是另一种。*
完全不符合
完全符合
3.我会花很多时间思考自己到底是个怎样的人。*
完全不符合
完全符合
4.有时候我觉得和我所表现出来的并不是真正的我。 *
完全不符合
完全符合
5.当我回想过去的自己时,我不是非常确定自己是什么样的人。*
完全不符合
完全符合
6.我很少觉得自己不同的人格面向会相互冲突。*
完全不符合
完全符合
7.有时候我觉得我对别人的了解,更甚于对自己的了解。*
完全不符合
完全符合
8.我对自己的信念常常都在改变。*
完全不符合
完全符合
9.本题选择五*
完全不符合
完全符合
10.如果有人要我叙述自己的个性,我可能每次的讲法都不一样。*
完全不符合
完全符合
11.即使我想跟别人讲我是个什么样的人,我也觉得自己很难说明。*
完全不符合
完全符合
12.一般来说,我对于自己是个什么样的人有很清楚的认识。*
完全不符合
完全符合
13.要我决定事情通常很难,因为我不太知道自己究竟要的是什么。*
完全不符合
完全符合
第六部分 以下题目描述的是在您失去亲人以后,可能发生的与他人的相互支持情况。请您根据自己的实际感受和体会,判断以下描述是否符合您的实际情况并进行打分。1代表“非常不符合”,5代表“非常符合”。
1.如果被困在某个地方,会有人来救我*
从不
总是
2.当别人忙不过来时,我会帮助他们*
从不
总是
3.当他人遇到问题时会向我倾诉*
从不
总是
4.别人遇到问题会来向我寻求帮助*
从不
总是
5.我会在别人需要时给他们安慰*
从不
总是
6.我生命中有人能给我情感支持
*
从不
总是
7.跟我亲近的人会跟我说他们的恐惧和担忧*
从不
总是
8.当别人无法履行职责时,我会帮他们履行职责*
从不
总是
9.在我情绪低落时,有人让我依靠*
从不
总是
10.至少有一个人能够让我分享大部分的事情*
从不
总是
11.如果身体不适,我能找到来帮助我的人*
从不
总是
12.当我做不到时,有人可以帮助我履行职责*
从不
总是
第七部分  上述所有帮助行为在进行中,给你带来了多大程度压力?选择与您的实际情况相符的描述选项。1代表“没有压力”,5代表“非常有压力”。
1.经济压力*
完全没有压力
非常有压力
2.时间压力*
完全没有压力
非常有压力
3.情绪压力*
完全没有压力
非常有压力
第八部分 选择根据您的实际情况,选择相符的描述选项。1代表“非常不符合”,5代表“非常符合”。
1.我为他人提供的帮助与我自己的丧亲经历有关*
非常不符合
非常符合
2.经历亲人的离世后,我更愿意去帮助别人*
非常不符合
非常符合
第九部分 请仔细阅读以下题目,并根据您的丧亲经历,选择与您的实际情况相符的描述选项。“1”代表“非常同意”,“5”代表“非常不同意”。
1.我感到很难把这件事的意义融入到我对世界的理解中去。*
非常同意
非常不同意
2.对我来说,这件事是不可理解的。*
非常同意
非常不同意
3.对于发生了什么事情,我感到很困惑。*
非常同意
非常不同意
4.自从这件事发生以后,我不知道我的人生该去向何方。*
非常同意
非常不同意
5.自从这件事发生以后,我再也无法理解自己了。*
非常同意
非常不同意
6.这件事使我感觉到缺少了目标感。*
非常同意
非常不同意
第十部分 在经历了丧亲后,请您根据自己的实际感受和体会,判断以下描述是否符合您的实际情况并进行打分。评价和判断的标准如下:1=非常不符合,5=非常符合。
1.生活中那些重要事物的优先次序发生了改变。*
非常不符合
非常符合
2.欣赏自己生命的价值。*
非常不符合
非常符合
3.对生命灵性有了更好的理解。*
非常不符合
非常符合
4.我的人生有了新的道路。*
非常不符合
非常符合
5.有一种与他人亲近的感觉。*
非常不符合
非常符合
6.知道我能够处理困难。*
非常不符合
非常符合
7.对生活中的事情我能处理得更好。*
非常不符合
非常符合
8.本题选择非常不符合*
非常不符合
非常符合
9.我的宗教信仰更加坚定。*
非常不符合
非常符合
10.我发现我比自己想象的更加坚强。*
非常不符合
非常符合
11.我学到了很多人性的美好。*
非常不符合
非常符合
本研究团队计划开展一项针对丧亲群体的访谈活动。现招募愿意分享自己的哀伤经历和哀伤故事的人,讲述自己与哀伤相处的体验,获得专业咨询师的聆听与反馈。访谈者简历如下:

预计每位参与者会接受1-3次的一对一访谈,如果愿意了解更多请留下联系方式,研究人员将会主动联系您,经过一定的筛选参与到本次访谈当中。
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