慢性肾脏病患者恐惧疾病进展问卷量表

尊敬的各位患者，现为了解慢性肾脏病患者疾病进展恐惧和影响因素的研究，现需要收集您的一般资料和相关问卷，以便后续调查研究，如果您能花一点时间填写这份问卷，对我们的工作的帮助是十分有帮助的，这份问卷不会提供给任何人，请您放心并如实填写，感谢您的配合。对于有备选答案的，只需要在您选择的备选答案编号打⭕，对于没有备选答案的，在问题的横线上填写简单的数字或文字。
*
1.
您的登记号/姓名：
*
2.
第一部分：一般资料：
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄是？
≤45岁
45-60岁
＞60岁
*
4.
慢性肾脏疾病分期
1-3期
4期
5期
不清楚
*
5.
3.文化程度
小学及以下
大专及以下
本科及以上
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6.
您的居住地是
农村
城市
*
7.
婚姻
未婚
已婚
离异
丧偶
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8.
家庭月收入
5000元以下
5000-10000元
10000元以上
*
9.
主要照顾者
有
无
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10.
工作状态
在职
退休
无业
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11.
病程
1年以下
1-3年
3年以上
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12.
医疗费用支付方式
医疗保险
公费医疗
完全自费
其他
*
13.
目前治疗方式：
非透析治疗
透析治疗(血液透析/腹膜透析)
其他
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14.
合并慢性疾病数量：【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
其他合并症
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15.
过去一年内，您因疾病住院的次数是
1次
2次
≥3次
*
16.
 服药种类
＜3种
3-5种
＞5种
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17.
第二部分：疾病进展恐惧量表
担心疾病会进展
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
18.
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
19.
害怕疼痛
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
20.
 担心影响今后的工作
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
21.
 有一些症状（比如心跳加快、胃痛等不适）
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
22.
担心我的孩子会传染这个疾病
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
23.
担心今后的活动和日常生活要依靠他人
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
24.
 担心以后不能追求我的爱好
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
25.
担心疾病过程中会有一些大的治疗
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
26.
担心治疗和药物损毁我的身体
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
27.
担心如果我发生什么家庭会怎么样
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
28.
担心今后不能再继续工作
非常同意
同意
一般同意
不同意
非常不同意
*
29.
第三部分：简易疾病感知问卷（数字越小表示影响越小，数字越大表示影响越大）
您的疾病对您生活的影响有多大?
0毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10严重影响我的生活
*
30.
您认为您的疾病将持续多长时间?
0很短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10永远
*
31.
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
0绝对不能控制
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10极大的控制力
*
32.
您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助？
0毫无帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10极其有帮助
*
33.
您经受疾病引起的症状的程度有多大?
0毫无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10许多严重的症状
*
34.
您有多关切您的疾病？
0毫不关心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10极其关心
*
35.
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
0毫不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10很清楚的了解
*
36.
 疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )
0毫无情绪上的影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10情绪上极其受影响
*
37.
第四部分：家庭关怀度指数问卷
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
经常这样
有时这样
几乎不
*
38.
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
经常这样
有时这样
几乎不
*
39.
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
经常这样
有时这样
几乎不
*
40.
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
经常这样
有时这样
几乎不
*
41.
我很满意家人与我共度时光的方式。
经常这样
有时这样
几乎不
*
42.
第五部分：痛苦表露指数量表
 在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
43.
我不愿意谈论自己的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
44.
 当我身上发生不愉快的事情时，我经常找人谈论这些事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
45.
 我一般不和人谈论那些使我难过的事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
46.
当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
47.
 我会找人谈论我的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
48.
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
49.
 如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
50.
当我遇到难处的时候，我最不愿意找别人谈论这些闲难。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
51.
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
52.
 当我心情不好的时候，我通常找别人聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
53.
我愿意把我不高兴的事告诉别人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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