家长对青少年脊柱侧弯知识知晓情况的调查[1.0]

脊柱侧弯已成为继肥胖、近视之后影响青少年儿童健康的第三大因素，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位、水平位上的序列异常。早期筛查及干预是疾病控制的首要环节。本次问卷针对首次来我院就医的患者本人或家属开展，问卷部分内容将成为患者的一般档案进行保留，同时该调查也为促进广大家长重视青少年脊柱健康，为多方位开展脊柱健康宣教及研究提供参考。本调查需实名填写，完成调查视为您知情同意。患者的隐私除完成问卷的人员及就诊医生外，将严格保密，谢谢您的支持与配合！
一般档案情况调查
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1.
本次调研的时间：
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2.
被调研人员（儿童）的姓名：（请实名，如到北仑区人民医院脊柱侧弯门诊就诊诊断符合者，将建立病历档案）
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3.
被调研人员的性别：
男
女
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4.
被调研人员出生年月日：
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5.
被调研人员的户籍是宁波本地吗？
是
否
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6.
被调研人员的年龄层：
13岁及以下儿童
14周岁至18周岁的青少年
大于等于18周岁的成人
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7.
参加本次调研的原因
完成调研活动
因可疑脊柱侧弯需要就诊
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8.
本次就诊原因：
学校筛查建议检查
自己或家长发现姿势不太正常
腰背部酸痛或呼吸不适
看他人检查过，来检查
其他医院确诊，来院就诊
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9.
您是被调研人员的：
母亲
父亲
祖父祖母
外公外婆
其他亲属
本人
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10.
您孩子孕期时间？
早产（＞28周-，＜37周）
足月产（≥37周，＜42周）
过期产（≥42周）
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11.
您孩子生产方式？
自然分娩
剖腹产
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12.
您孩子生产过程？
顺利
难产
急产（全产程不超过3小时）
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13.
您孩子是？
单胎
双胞胎
多胞胎
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14.
您孩子是？
一胎
二胎
三胎及以上
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15.
您孩子出生时是否存在先天性脊柱、脊髓、肌肉疾病吗？（临床医师已诊断）
无
先天性脊柱疾病
先天性脑神经、脊髓疾病
先天性肌肉疾病
多个先天性疾病并存
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16.
您孩子成长过程中是否使用过促生长的药物；
无
有
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17.
使用促生长药物的成分及时间：
中(成)药，半年以下
中(成)药，半年至一年
中(成)药,一年以上
西药，半年以下
西药，半年至一年
西药，一年以上
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18.
您孩子所处教育阶段：
幼儿园
小学（1-3年级）
小学（4-6年级）
初中
高中
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19.
您孩子学校所属市区、街道？
新碶街道
大碶街道
小港街道
柴桥街道
春晓街道
梅山街道
霞浦街道
大榭开发区
北仑区外、宁波市内
其他省市
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20.
家庭成员中有无脊柱侧弯的情况：
无
有，亲兄弟姐妹（任何一人）
有，父母亲（任何一人）
有，父母或祖父母、外祖父母（任何一人）
进入脊柱侧弯知识专项调查
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21.
您发现过您孩子有高低肩、肩胛骨不对称、腰部不对称、下肢不等长等情况吗？【多选题】
未发现或未关注
高低肩
肩胛骨不对称（剃刀背）
腰部不对称
下肢不等长
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22.
您了解脊柱侧弯吗？
未听说过或听说过但不了解
听说过，有点了解
了解，家里有脊柱侧弯人员
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23.
您从什么途径了解到脊柱侧弯知识？【多选题】
互联网（含抖音、APP）
医院
亲属朋友
新闻广播报纸等官方媒体
专业医学书籍或杂志
医务人员健康教育
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24.
您开始了解脊柱侧弯相关知识的时间;
较长时间，与孩子有无脊柱侧弯无关
较长时间，与家人有脊柱侧弯有关
孩子发现高低肩、剃刀背等情况开始
知晓其他孩子有脊柱侧弯开始
学校开始学生脊柱侧弯筛查开始
通过各种媒体、健康宣传开始
听他人讨论脊柱侧弯开始
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25.
您了解脊柱侧弯知识多长时间了？
近三月
近半年
近1年
1年以上
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26.
青少年脊柱侧弯如未早期干预，在儿童生长发育期间侧弯可能逐渐加重，从而逐渐影响心肺功能、体态发育、并合并腰背部酸痛等，上述危害您是否了解？
是
否
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27.
您孩子接受过脊柱侧弯筛查吗？
有
无
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28.
您孩子在哪接受过脊柱侧弯筛查？
学校
医院
民营机构（非医院）
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29.
您如发现孩子存在高低肩、剃刀背、腰部不对称、下肢不等长等情况，或孩子接受脊柱侧弯筛查发现存在风险（筛查阳性），您是否会及时到医疗机构进行确诊？
尽快确诊
不会尽快，但会去确诊
看情况，不一定去确诊
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30.
您孩子如经确诊为特发性脊柱侧弯（青少年最常见的一种类型），您会积极治疗吗？
会
不会
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31.
脊柱侧弯防治有多种方式，您是否知晓？【多选题】
不知晓
观察并定期复查
体态训练
矫形体操训练
支具固定
手术治疗
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32.
对于中重度（侧弯＞25°）的脊柱侧弯，矫形体操训练是较好的预防脊柱侧弯加重的手段之一，但需要孩子在学会体操训练后每天居家进行至少半小时以上的巩固训练，您会很好地监督孩子完成训练吗？
会
因孩子学业问题，不一定坚持
随孩子意见
不会
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33.
对于部分中重度（侧弯＞25°）脊柱侧弯，支具治疗是改善侧弯的有效办法，但孩子需要长期佩戴，且随着孩子生长发育须定期更换调整，您会同意支具治疗吗？
对孩子有利，会考虑
孩子不同意，不会考虑
孩子佩戴后如不舒服，不会坚持佩戴
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34.
脊柱侧弯支具价格较高，目前支具制作是由医疗器械公司通过采集个体样本进行3D打印制作，但须自费。根据材料成分不同，价格不一，您愿意接受的支具价格范围？
5000元以下
5000-7000元
7000-10000元
1万元以上
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35.
如孩子重度（侧弯＞40°）脊柱侧弯，您会优先考虑行体操训练、支具治疗还是手术治疗？【多选题】
都不考虑
体操矫正训练
体操矫正训练+支具
支具
手术
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36.
您知道您所在县市区内有开展脊柱侧弯防治的医疗机构吗？
知道，在宁波市区
知道，在北仑区
不知道
进入填写调研问卷人员的基本情况
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37.
您的年龄：
30岁以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
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38.
您的学历：
高中以下
高中、中专
大专
本科
研究生及以上
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39.
您的职业：
企业职员
工人、农民
个体
教师、医护、工程师、律师等专业技术人员
军人、警察
公务员
服务业人员
其他
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40.
您的孩子与谁生活时间较长：
父亲
母亲
父母亲
祖父祖母
外公外婆
其他亲属
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41.
孩子成长过程中您最关心孩子哪方面？【多选题】
孩子思想品行
孩子成绩
孩子身体状况
孩子心理状况
孩子综合能力
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42.
您的电话：
您的问卷已提交，感谢您的参与！
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