高血压病患者健康管理真实性与规范性核查表

1.基础资料

1.1身份证号



地址：

1.2姓名:

性别:

男;

女

联系方式



实足年龄（岁）:

1.5应答情况

①本人应答

②应答人为家属、亲戚等，了解情况

③应答人为家属、亲戚等，不了解核查对象具体情况

④无法接通（不同时间拨打三次，包括关机、停机）

⑤拒绝调查:接听后不配合调查，中途退出

⑥本人应答，记不清楚情况

⑦空号

⑧错号

⑨电话为村医、村干和养老机构号码

1.6核查的有效性

（1）有效应答：1.5中的①②；

（2）无效应答：1.5中的③④⑤⑥⑦⑧⑨，分为失访（1.5中③④⑤⑨）与电话异常（1.5中的⑥⑦⑧）两类。→跳转到3.1

2.高血压患者健康管理档案访谈情况

2.1您知道自己/核查对象患有高血压吗?

①高血压（或服用降压药）;

②有高血压和糖尿病;

③否认有高血压（如本人记不清，以家属回答为主）。

④非患者本人不了解其具体情况 (作为失访结束访谈，跳到3.1判定是否涉嫌造假，无涉嫌造假则选择3.1中的无效核查)。

2.2您/核查对象本年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①体检过（进行了血压测量和心肺听诊，包括职工体检）；

②体检过（但未测血压或未听诊心肺）；

③没有（请说明原因：）；

④不了解/不记得；

⑤拒绝检查。

2.3您/核查对象本年度截至当前是否接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/或村医的面对面随访管理吗？

①接受过，大约1个月1次；

②接受过，大约2个月1次；

③接受过，大约3个月1次；

④接受过，大约半年及以上1次；

⑤仅进行过电话随访；

⑥没有随访过；

⑦记不清（作为失访，结束问卷）；

3.高血压患者健康管理档案真实性核查

3.1根据访谈记录，与健康档案记录进行比较，全部相符为真实，(2)-(8)中出现任一项不相符，均可判定为不符合。（1）符合；（2）不符合（不符合同时判定为不规范，跳转到4.4）

结果判定规则：

①访谈中体检和随访服务提供情况与档案记录一致——判定为符合;

②访谈为非高血压患者，但档案中显示为高血压患者——判定为不符合;

③访谈否认体检，但档案中有体检记录——判定为不符合;

④访谈否认随访，但档案中有随访记录——判定为不符合;

⑤访谈为随访中未测量血压，但档案中有血压记录——判定为不符合;

⑥访谈为电话随访，但档案中记录为门诊/家庭随访——判定为不符合；

⑦实际随访次数少于系统录入的次数——判定为不符合；

⑧档案涉嫌造假（已死亡仍有服务记录、不在本地居住却有面对面服务记录、2026年复制往次服务记录）——判定为不符合；

⑨无效核查；

3.2是否符合：

（1）符合

（2）不符合（不符合同时判定为不规范）

4.高血压患者健康管理档案规范性核查

本年度截至当前记录中面对面随访次数次。

根据随访次数，进行结果判定：

①达到国家规范要求次数——判定为规范；

②未随访或随访达不到国家规范要求次数——判定为不规范；

③随访血压控制不满意，未在7-14天内二次回访——判为不规范。

根据随访记录，进行结果判定：

①漏项或错项少于2项——判定为规范；

②2项及以上漏项或错项——判定为不规范；

③未提供测量血压服务或血压漏项、错项——判定为不规范；

④本年度，随访方式均为电话随访——判定为不规范。

⑤体检和随访为同一天，但检查信息中体重、血压2项以上不相同

4.3本年度随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？

（二次回访一年最多两次）

①无连续两次血压控制不满意的情况——判定为规范；

②按要求转诊——判定为规范；

③未按要求转诊——判定为不规范。

4.4健康管理是否规范（以上4.1至4.3任一项不规范，则判断为不规范）

①规范；

②不规范。

4.5.1.本年度最近1次随访记录中患者血压值是否控制满意？

①是，血压值为 / （mmHg)；

否，血压值为 / （mmHg)；

4.5.2.本年度最近1次测量（含自测或药店测量）的血压值是否控制满意？

①是，血压值为 / （mmHg)；

②否，血压值为 / （mmHg)；

③记不清无法判定。

5.是否涉嫌档案造假：

①无涉嫌造假；

②已死亡仍有服务记录——判定为涉嫌造假；

③不在本地居住却有面对面服务记录——判定为涉嫌造假；

④2026年复制往次服务记录(呼吸、体温、血压、脉搏、体重中超过3项及以上）——判定为涉嫌造假；

该档案存在的其他问题：

核查人：

蓝一棉

陈江燕

陈秋萍

童已玲

核查时间：

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