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留守儿童生活状况调查以广西为例(正式调查)
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亲爱的同学/家长:
您好!我们正在开展一项关于留守儿童生活学习情况的调查,您的回答将帮助我们更好地了解留守儿童的需求。本问卷不记名,答案没有对错之分,请根据实际情况填写。感谢您的参与!
注意:本问卷采用第一人称回答。若孩子能独立回答则独立答卷,若孩子不能独立回答,可在家长协助下完成。
*
1.
您的性别?
男
女
*
2.
您的年龄是?
6岁以下
7-12岁
13-15岁
16-18岁
19-22岁
*
3.
您目前的监护人是?
祖父母/外祖父母
其他亲戚(如叔叔、姑姑等)
哥哥姐姐
自己照顾自己
*
4.
你的父母外出务工的情况是?
父母都长期在外
只有父亲在外
只有母亲在外
父母短期外出(如农闲时打工)
*
5.
你通常多久与父母联系一次?(联系方式不限)
每天
每周1-2次
每月1次
联系时间间隔一个月以上
*
6.
你和父母联系时主要谈论什么?
【请选择1
-
5项】
学习成绩
日常生活
要零花钱
几乎不交流
其他
*
7.
你认为自己的学习成绩在班级中属于?
优秀(排名在班级前25%内)
中等偏上(排名在班级25%-50%)
中等(排名在班级50%-75%)
较差(排名在班级75%-100%)
*
8.
当你学习遇到困难时,通常如何解决?
问老师或同学
监护人辅导
自己想办法
不特别关注不解决
*
9.
你们学校是否提供心理健康课程或心理咨询?
有专门的心理老师
偶尔有相关活动
完全没有
不清楚
*
10.
你所在的学校是否组织过针对留守儿童的特殊活动(如家访、关爱活动等)?
经常组织
偶尔组织
从未组织
不清楚
*
11.
你是否有过以下感受?
经常感到孤独
有时感到不安全
容易发脾气
很少有不开心的时候
其他
*
12.
当你心情不好时,通常会向谁倾诉?
【多选题】
家人
老师
同学朋友
不告诉任何人
*
13.
你认为父母外出务工对你的性格有什么影响?
让我更独立
变得更内向
容易焦虑
没什么影响
*
14.
你最希望得到哪方面的帮助?
学习辅导
心理关怀
课外活动
与父母团聚
*
15.
你对改善留守儿童的生活有什么建议?
评价对象得分
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留守儿童生活状况调查以广西为例(正式调查)
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